APP下载

贾敏教授对瑞尔黑变病的临床证治经验

2019-01-29宋居艳

中国中医药现代远程教育 2019年12期
关键词:肾阴肾阳肝肾

宋居艳 贾 敏

(1 贵阳中医学院研究生院,贵州 贵阳 550002;2贵阳中医学院第一附属医院皮肤科,贵州 贵阳 550002)

瑞尔黑变病是一种色素性皮肤病。病因复杂,其发病机制尚不明确。该病好发于面、颈,特别是额、颞、颧部、耳后、颈的两侧和其他暴露部位最明显,损害初为局限在毛孔周围淡褐色至紫褐色斑,排列呈网点状,以后逐渐融合成大小不一的斑片,上覆微细的粉状鳞屑,呈特征性粉尘样外观[1]。现代医学对此病的治疗可以分为系统治疗、局部治疗、物理治疗等,虽然能缓解症状,但容易反复。该病属中医学“黧黑斑”范畴,《外科正宗》[2]认为“黧黑斑者,水亏不能制火,血弱不能华肉,以致火燥结成斑黑,色枯不泽。”

贾敏,国家第三批名老中医学术继承人,贵州省名中医,贵阳中医学院第一附属医院皮肤科主任,三级教授,贵州省性病防治专家组成员。中华医学会贵州皮肤科学会副主任委员。从事中医、中西医结合皮肤性病临床、教学、科研工作40余年。擅长诊治扁平疣、带状疱疹、白癜风、天疱疮等皮肤疾病。导师贾敏教授在深入研究古代医家对此病认识的基础上,对其病机进行了新的认识,为临床治疗提供借鉴。

1 瑞尔黑变病的病因病机

黧黑斑是由肾水既亏,肝血亦少,脾气亦弱,精血不能互化,肝脾肾不能互济,血枯而肌肤不泽,气虚不能帅血,血脉涩少,血流稽迟,涩血阻络,随肾色而外露。血弱不能华肉,以致火燥结成斑黑,色枯不泽。《外科证治全书·卷一·面部证治·面尘》[3]载:“面色如尘垢,日久煤黑,形枯不泽。或起大小黑斑,与面肤相平。由忧思抑郁,血弱不华。”从上述文献可以看出,古人对此病临床症状进行了生动的描述,认为其病因既有内因,又有外因,内有“忧思抑郁”“水亏”“血弱”“痰饮”为患,外有“风邪”客于皮肤。黑乃是肾之本色,肾阳虚本色上泛而为黑色,故此病病机除有肾阴亏虚外,同时亦有肾阳不足存在,肾阳不足,不用温补肾阳之药则黑色难退;肾阴亏虚,不滋养肾阴则阳不固,也难退黑色,故治疗时既滋养肾阴,同时亦重视温补肾阳,同时导师认为血瘀是该病的病理关键,阴液不足,血行不畅,可致血瘀;肾水亏虚,肝阴失养,疏泄失职,可致血瘀;病程长,久病入络入血,久病多瘀。故治疗中始终不离活血化瘀药的使用,因此治疗当以补益气血、滋养肝肾之阴,同时温补肾阳,活血祛瘀四法合用。总之,瑞尔黑变病主要病机为气血不足,肝肾阴亏。

1.1 中医学对黧黑斑病因病机的认识 隋巢元方在《诸病源候论·面皯候》指出:“人面皮上,或有如乌麻,或如雀卵上之色是也。此由风邪客于皮肤,痰饮渍于腑脏,故生皯。”宋《太平圣惠方》中指出气血失和是导致皮肤色素沉着发生的病机:“夫面黛黑者,由脏腑有痰饮,或者皮肤受风邪,致令气血不调,则生黑。”《女科百问》则认为“面黑皯者”的病因病机是“痰饮渍脏”和“腠理受风”而致“血气不调,不能荣于皮肤”。中医学认为,“有诸内必行诸外”“治病必求于本”。皮肤色素沉着虽发于皮表,然其根本却在于内,是脏腑气血失和的外在表现。

1.1.1 脾 脾为后天之本,气血生化之源,主受纳、运化水谷。脾失健运,则水湿内停,津失输布,气血生化乏源。脾主升清,脾气虚弱,清阳不升,浊阴不降,致痰湿内停,阻碍气血的生成和运化,致使颜面肌肤失于荣养,气血凝滞而黧黑斑。

1.1.2 肝 肝藏血,有贮藏血液和调节血流量的生理功用。若肝之藏血功能失职,则不只会引起血虚、出血、肌体脏腑失于濡养等病症外,还会因血虚致脉络空虚,血液无以荣养皮肤,而发生皮肤色素沉着。肝的另一功能是主疏泄,如若肝气疏泄不及,肝气郁结,日久或血行瘀滞;或化热化火,灼伤阴血;或津液输布代谢失调,化生痰浊,阻滞脉络,气血失和,肌肤失养,痰瘀浊气停留,而出现皮肤色素沉着。《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……,是动则病……,面尘脱色。”此从经络学角度阐述了肝经和皮肤色素沉着的关系。因此,肝的藏血和疏泄功能必须平衡协调。藏血不足,疏泄太过或者疏泄不及,都是引发皮肤色素沉着最重要原因之一。

1.1.3 肾 肾为先天之本,主一身之阴阳。若肾阴不足,虚火内生,致肝失肾水滋养,而失于条达。肾为水火之宅,寓真阴而涵真阳。二者既相互对立,相互制约,又相互依存,相互为用,共同维持人体阴平阳秘的状态。由于肾阴、肾阳皆以肾精、肾气为物质基础,因此当肾阴虚到一定程度时可伤及肾阳。

1.1.4 气滞血瘀 《难经》曰:“脉不通则血不流,血不流则色泽去,所以面色黑如漆,此血先死。”《医宗金鉴·外科心法要决》认为皮肤色素斑“原于忧思抑郁,血弱不华,血燥结滞而生于面上,妇女多有之。”均指出气机紊乱,气血悖逆,不能上荣于面,则面生色斑。目前很多医家赞成“无瘀不成斑”的观点,认为气滞血瘀是皮肤色斑发病的关键。不论是气病及血,还是血病及气,最终都可导致气滞血瘀。气滞血瘀和脏腑的损伤往往是互为因果的。瘀血停滞于经络脏腑,肌肤失于荣养而产生皮肤色素沉着。病程长,久病入络入血,久病多瘀。

1.2 女子好发黧黑斑 若先天禀赋不足,或素体肝肾亏虚,加之后天经、带、胎、产、乳的耗损,以致津伤血耗而阴虚血弱,这可能是女性患者较多的原因之一。“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭”,肝肾阴精进一步亏虚,阴液不足则血行不畅致经络滞塞。

1.3 阴阳失调 中医学认为,人体阴阳两个方面保持在相互对立、相互消长的动态平衡之中,这时机体处于正常的生理状态。即《素问·生气通天论》所说:“阴平阳秘,精神乃治”。黎黑斑患者脏腑阴阳功能的失调与其病因病机关系密切。如血虚肝旺证患者,长期血虚,血液属阴,阴血不足,脉络空虚,头面肌肤失养而致黎黑色斑,此乃阴虚复以肝火旺盛,肝阳上亢,火热上炎,熏蒸肌肤,燥热内蕴而致黎黑色斑更加严重。此类患者属典型的阴虚阳亢,阴阳失调之证。故《素问》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”。在针对具体的病因病机进行辨证施治时,一定要以调整阴阳为基本准则。

2 治则治法

黧黑斑的基本病机为气血不足,肝肾阴亏,肾阳不足及气滞血瘀,故治疗以补益气血、滋养肝肾之阴为主,兼以温补肾阳、化瘀祛斑。疾病尤其是慢性病的发病原因[4],国医大师刘尚义教授提出了“久病不愈,非痰则瘀”的观点,在治疗上,刘尚义教授特别重视病程,遵从叶天士的“久病入络”的理论,认为痰浊与瘀血常常相兼为病,不仅在于两者同为病理产物,而且两者常可互衍,临床上常见痰湿死血互相胶结而成顽症。导师贾敏教授为刘尚义教授学术继承人,在治法上开辟痰瘀同治一径,治以豁痰化瘀。同时,滋阴药易滋腻碍脾,治疗全程注重顾护脾胃,防苦寒伤胃。另外也要慎用辛燥之品,以免耗伤津液。

2.1 滋补肝肾 导师贾敏教授认为黧黑斑的发生与肝、脾、肾功能失调及气血运行不当,痰阻瘀滞等有关,尤其与肝肾阴虚最为密切。肾阴不足,肾精不能上充于面部,加之肝肾精血同源,肾虚血脉不充,又瘀阻肌肤,故以女贞子、墨旱莲、生熟地黄、山萸肉、制何首乌、枸杞子、黄精补肾。

2.2 益气健脾 脾主运化,为气血生化之源,为津液生成输布的关键,故健脾能生津,能输布水谷精微,荣养四肢肌肉。若脾胃运化功能减退,则生湿聚痰。故临床常用黄芪、白术等健脾益气。此外滋阴药易滋腻碍脾,治疗全程注重顾护脾胃,防苦寒伤胃,常用山楂、神曲培补胃气。

2.3 温补肾阳 肾主黑色,肾阳虚本色上泛而为黑色,故此病病机除有肾阴亏虚外,同时亦有肾阳不足存在,肾阳不足,不用温补肾阳之药则黑色难退;肾阴亏虚,不滋养肾阴则阳不固,也难退黑色,故治疗时既滋养肾阴,同时亦重视温补肾阳,加用淫羊藿、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、锁阳等药。

2.4 活血化瘀 同时导师认为血瘀亦为此病重要病机,阴液不足,血行不畅,可致血瘀;肝气郁结,气机不畅,可致血瘀;病程长,久病入络入血,久病多瘀。故治疗时重视活血化瘀药的使用,治疗中始终不离当归、川芎、丹参、泽兰、红花、益母草等药。

3 医案举隅

患者,女,63岁。2018年2月27日初诊。主诉:面、颈、手臂皮肤色素沉着半年。半年前患者无明显诱因颈部两侧出现网点状淡褐色斑、边界不清,无不适感。褐色斑持续不退,日晒后明显。面积逐渐扩大,面部、手臂部亦出现黑褐色斑,自觉局部微痒不适,肝肾功能、内分泌及性激素检查均正常,在某医科大学附院皮肤科诊为“瑞尔氏黑变病”。予“维生素A、维生素B及维A酸凝胶”等治疗后,好转不明显,颜色逐渐加深,经人介绍,求治于导师贾敏教授。刻下除上症外,伴有头发无光泽、稀疏,脱发,眠差,多梦,易疲倦,喜叹息,小便正常,大便干,舌淡红、少苔,舌底青紫,脉弦细。诊断为黧黑斑。中医辨证为气血不足,肝肾亏虚,兼气滞血瘀。治以补益气血、滋养肝肾之阴,兼活血化瘀。处方:女贞子20 g,墨旱莲10 g,当归20 g,川芎10 g,黄芪20 g,葶苈子10 g,盐知母10 g,生地黄10 g,车前草10 g,郁李仁9 g,生大黄3 g(后下),生龙骨20 g(先煎),生牡蛎20 g(先煎),泽兰10 g。7剂,每日1剂,水煎服。

2018年3月6日二诊:患者额部、双颊、颈部、手臂皮损区黑褐色斑面积较前变小,黑斑颜色变淡,精神好转,眠差多梦有所改善,舌淡红、苔多,舌底青紫不明显,双尺脉稍沉细。治以温补肾阳、活血消斑。守方,加淫羊藿15 g。7剂,每日1剂,水煎服。

2018年3月13日三诊:患者皮损区有光泽,额部、双颊部已无明显色斑,颈部、颏部、双手臂皮损区黑褐色斑进一步变浅,皮损区可见数十个、散在的、米粒大小的正常肤色,自觉睡眠明显改善,大便已通。舌红、苔薄白,脉细数。治以健脾益气、活血消斑。原方去生大黄、生龙骨、生牡蛎,加建曲、山楂。10剂,每日1剂,水煎服。

2018年3月24日四诊:患者颈部、手臂皮损区点状正常肤色增多,部分融合成片,颏部皮肤恢复正常。舌淡红,苔薄白,脉细数。治以补益气血、滋养肝肾之阴,兼以温补肾阳、化瘀祛斑。处方:女贞子20 g,墨旱莲10 g,当归20 g,川芎10 g,黄芪20 g,白术15 g,黄芩10 g,补骨脂10 g,骨碎补10 g,淫羊藿10 g,车前草10 g,白及15 g,枸杞子10 g,菟丝子10 g,薤白10 g。20剂,每日1剂,水煎服。后症状平稳,连服1月。仅颈部、前臂留有少量色斑。

2018年5月15日复诊,色素沉着全部消退。肤色恢复正常。后随访3个月,未见复发,至今仍在随访中。

按语:本案患者初诊时乃肝肾阴亏,气血不和之证,治宜补益气血、滋养肝肾之阴,兼活血化瘀。处方中女贞子、墨旱莲归肝、肾经,甘平滋阴补肾,填精益髓而生血,以壮水之主;当归甘温和血而益脾,使血有所统,川芎辛温活血,为血中之气药,行血中之气,与养阴药同用,祛瘀而不伤血,补而不滞;黄芪甘味归土,和而健脾利湿治水脏之邪,且补脾为补后天之本;生地黄味苦入肾,清热凉血、养阴润燥,固封蛰之本,使瘀去而阴不伤,且育阴有助于祛瘀;泽泻味咸入膀胱,开气化之源,二者补少阴太阳之精也。葶苈子化痰下气,痰瘀同治;盐知母滋阴润燥泻火,阴液不足则火旺消灼阴精,日久可使血虚燥滞内生瘀血;郁李仁、生大黄通便,生龙骨、生牡蛎宁心安神,车前草归肾经,清热利尿、祛痰,使瘀热从小便而解。诸药合用,共奏滋阴活血之功,使全身气血条畅、经络疏通,瘀滞得通,则皮肤色素沉着自除。二诊时,患者黑斑颜色变淡,面积变小,精神好转,出现舌淡红、苔多,舌底青紫不明显,双尺脉稍沉细的肾阳虚征象。治宜温补肾阳、活血消斑。故在原方基础上加淫羊藿温补肾阳,肾阳不足,不用温补肾阳之药则黑色难退,诸药合用,攻补兼施,祛邪而不伤正。三诊时额部、双颊部已无明显色斑,其余皮损区可见散在的正常肤色,患者睡眠改善,大便已通。出现舌红、苔薄白,脉细数。治以健脾益气、活血消斑。故在原方基础上去生大黄、生龙骨、生牡蛎,加建曲、山楂入脾,健消运之机。四诊时患者皮损区正常肤色增多,部分皮肤恢复正常。治以补益气血、滋养肝肾之阴,兼以温补肾阳、化瘀祛斑。故在原方基础上加补骨脂、骨碎补、菟丝子温肾助阳,鼓舞肾气;枸杞子补血滋阴,益精填髓;白及、薤白具有增白的作用,体现辨证与辨病相结合。五诊时,色素沉着全部消退,肤色恢复正常。后随访3个月,未见复发。

猜你喜欢

肾阴肾阳肝肾
从肝肾论治儿童近视的理论探讨
冬季熬夜比夏季 更伤肾
从脾论治干燥综合征
肾阳不足的药膳疗法
基于《医宗粹言》探析新安医家罗周彦“元阴门”学术思想
超声诊断小儿胃肠道淋巴瘤合并肝肾转移1例
由“三焦气化”浅议“治下焦如权”之法
OntheapplicationofAntConcinpre—translationofmachine
超声引导下老年肝肾囊肿抽吸固化治疗效果观察
滋阴补肾法治疗肝肾阴虚型干眼的疗效观察