贾敏教授对瑞尔黑变病的临床证治经验

宋居艳 贾 敏

（1 贵阳中医学院研究生院，贵州 贵阳 550002；2贵阳中医学院第一附属医院皮肤科，贵州 贵阳 550002）

瑞尔黑变病是一种色素性皮肤病。病因复杂，其发病机制尚不明确。该病好发于面、颈，特别是额、颞、颧部、耳后、颈的两侧和其他暴露部位最明显，损害初为局限在毛孔周围淡褐色至紫褐色斑，排列呈网点状，以后逐渐融合成大小不一的斑片，上覆微细的粉状鳞屑，呈特征性粉尘样外观［1］。现代医学对此病的治疗可以分为系统治疗、局部治疗、物理治疗等，虽然能缓解症状，但容易反复。该病属中医学“黧黑斑”范畴，《外科正宗》［2］认为“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。”

贾敏，国家第三批名老中医学术继承人，贵州省名中医，贵阳中医学院第一附属医院皮肤科主任，三级教授，贵州省性病防治专家组成员。中华医学会贵州皮肤科学会副主任委员。从事中医、中西医结合皮肤性病临床、教学、科研工作40余年。擅长诊治扁平疣、带状疱疹、白癜风、天疱疮等皮肤疾病。导师贾敏教授在深入研究古代医家对此病认识的基础上，对其病机进行了新的认识，为临床治疗提供借鉴。

1 瑞尔黑变病的病因病机

黧黑斑是由肾水既亏，肝血亦少，脾气亦弱，精血不能互化，肝脾肾不能互济，血枯而肌肤不泽，气虚不能帅血，血脉涩少，血流稽迟，涩血阻络，随肾色而外露。血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽。《外科证治全书·卷一·面部证治·面尘》［3］载：“面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽。或起大小黑斑，与面肤相平。由忧思抑郁，血弱不华。”从上述文献可以看出，古人对此病临床症状进行了生动的描述，认为其病因既有内因，又有外因，内有“忧思抑郁”“水亏”“血弱”“痰饮”为患，外有“风邪”客于皮肤。黑乃是肾之本色，肾阳虚本色上泛而为黑色，故此病病机除有肾阴亏虚外，同时亦有肾阳不足存在，肾阳不足，不用温补肾阳之药则黑色难退；肾阴亏虚，不滋养肾阴则阳不固，也难退黑色，故治疗时既滋养肾阴，同时亦重视温补肾阳，同时导师认为血瘀是该病的病理关键，阴液不足，血行不畅，可致血瘀；肾水亏虚，肝阴失养，疏泄失职，可致血瘀；病程长，久病入络入血，久病多瘀。故治疗中始终不离活血化瘀药的使用，因此治疗当以补益气血、滋养肝肾之阴，同时温补肾阳，活血祛瘀四法合用。总之，瑞尔黑变病主要病机为气血不足，肝肾阴亏。

1.1 中医学对黧黑斑病因病机的认识 隋巢元方在《诸病源候论·面皯候》指出：“人面皮上，或有如乌麻，或如雀卵上之色是也。此由风邪客于皮肤，痰饮渍于腑脏，故生皯。”宋《太平圣惠方》中指出气血失和是导致皮肤色素沉着发生的病机：“夫面黛黑者，由脏腑有痰饮，或者皮肤受风邪，致令气血不调，则生黑。”《女科百问》则认为“面黑皯者”的病因病机是“痰饮渍脏”和“腠理受风”而致“血气不调，不能荣于皮肤”。中医学认为，“有诸内必行诸外”“治病必求于本”。皮肤色素沉着虽发于皮表，然其根本却在于内，是脏腑气血失和的外在表现。

1.1.1 脾 脾为后天之本，气血生化之源，主受纳、运化水谷。脾失健运，则水湿内停，津失输布，气血生化乏源。脾主升清，脾气虚弱，清阳不升，浊阴不降，致痰湿内停，阻碍气血的生成和运化，致使颜面肌肤失于荣养，气血凝滞而黧黑斑。

1.1.2 肝 肝藏血，有贮藏血液和调节血流量的生理功用。若肝之藏血功能失职，则不只会引起血虚、出血、肌体脏腑失于濡养等病症外，还会因血虚致脉络空虚，血液无以荣养皮肤，而发生皮肤色素沉着。肝的另一功能是主疏泄，如若肝气疏泄不及，肝气郁结，日久或血行瘀滞；或化热化火，灼伤阴血；或津液输布代谢失调，化生痰浊，阻滞脉络，气血失和，肌肤失养，痰瘀浊气停留，而出现皮肤色素沉着。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……，是动则病……，面尘脱色。”此从经络学角度阐述了肝经和皮肤色素沉着的关系。因此，肝的藏血和疏泄功能必须平衡协调。藏血不足，疏泄太过或者疏泄不及，都是引发皮肤色素沉着最重要原因之一。

1.1.3 肾 肾为先天之本，主一身之阴阳。若肾阴不足，虚火内生，致肝失肾水滋养，而失于条达。肾为水火之宅，寓真阴而涵真阳。二者既相互对立，相互制约，又相互依存，相互为用，共同维持人体阴平阳秘的状态。由于肾阴、肾阳皆以肾精、肾气为物质基础，因此当肾阴虚到一定程度时可伤及肾阳。

1.1.4 气滞血瘀 《难经》曰：“脉不通则血不流，血不流则色泽去，所以面色黑如漆，此血先死。”《医宗金鉴·外科心法要决》认为皮肤色素斑“原于忧思抑郁，血弱不华，血燥结滞而生于面上，妇女多有之。”均指出气机紊乱，气血悖逆，不能上荣于面，则面生色斑。目前很多医家赞成“无瘀不成斑”的观点，认为气滞血瘀是皮肤色斑发病的关键。不论是气病及血，还是血病及气，最终都可导致气滞血瘀。气滞血瘀和脏腑的损伤往往是互为因果的。瘀血停滞于经络脏腑，肌肤失于荣养而产生皮肤色素沉着。病程长，久病入络入血，久病多瘀。

1.2 女子好发黧黑斑 若先天禀赋不足，或素体肝肾亏虚，加之后天经、带、胎、产、乳的耗损，以致津伤血耗而阴虚血弱，这可能是女性患者较多的原因之一。“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，肝肾阴精进一步亏虚，阴液不足则血行不畅致经络滞塞。

1.3 阴阳失调 中医学认为，人体阴阳两个方面保持在相互对立、相互消长的动态平衡之中，这时机体处于正常的生理状态。即《素问·生气通天论》所说：“阴平阳秘，精神乃治”。黎黑斑患者脏腑阴阳功能的失调与其病因病机关系密切。如血虚肝旺证患者，长期血虚，血液属阴，阴血不足，脉络空虚，头面肌肤失养而致黎黑色斑，此乃阴虚复以肝火旺盛，肝阳上亢，火热上炎，熏蒸肌肤，燥热内蕴而致黎黑色斑更加严重。此类患者属典型的阴虚阳亢，阴阳失调之证。故《素问》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。在针对具体的病因病机进行辨证施治时，一定要以调整阴阳为基本准则。

2 治则治法

黧黑斑的基本病机为气血不足，肝肾阴亏，肾阳不足及气滞血瘀，故治疗以补益气血、滋养肝肾之阴为主，兼以温补肾阳、化瘀祛斑。疾病尤其是慢性病的发病原因［4］，国医大师刘尚义教授提出了“久病不愈，非痰则瘀”的观点，在治疗上，刘尚义教授特别重视病程，遵从叶天士的“久病入络”的理论，认为痰浊与瘀血常常相兼为病，不仅在于两者同为病理产物，而且两者常可互衍，临床上常见痰湿死血互相胶结而成顽症。导师贾敏教授为刘尚义教授学术继承人，在治法上开辟痰瘀同治一径，治以豁痰化瘀。同时，滋阴药易滋腻碍脾，治疗全程注重顾护脾胃，防苦寒伤胃。另外也要慎用辛燥之品，以免耗伤津液。

2.1 滋补肝肾 导师贾敏教授认为黧黑斑的发生与肝、脾、肾功能失调及气血运行不当，痰阻瘀滞等有关，尤其与肝肾阴虚最为密切。肾阴不足，肾精不能上充于面部，加之肝肾精血同源，肾虚血脉不充，又瘀阻肌肤，故以女贞子、墨旱莲、生熟地黄、山萸肉、制何首乌、枸杞子、黄精补肾。

2.2 益气健脾 脾主运化，为气血生化之源，为津液生成输布的关键，故健脾能生津，能输布水谷精微，荣养四肢肌肉。若脾胃运化功能减退，则生湿聚痰。故临床常用黄芪、白术等健脾益气。此外滋阴药易滋腻碍脾，治疗全程注重顾护脾胃，防苦寒伤胃，常用山楂、神曲培补胃气。

2.3 温补肾阳 肾主黑色，肾阳虚本色上泛而为黑色，故此病病机除有肾阴亏虚外，同时亦有肾阳不足存在，肾阳不足，不用温补肾阳之药则黑色难退；肾阴亏虚，不滋养肾阴则阳不固，也难退黑色，故治疗时既滋养肾阴，同时亦重视温补肾阳，加用淫羊藿、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、锁阳等药。

2.4 活血化瘀 同时导师认为血瘀亦为此病重要病机，阴液不足，血行不畅，可致血瘀；肝气郁结，气机不畅，可致血瘀；病程长，久病入络入血，久病多瘀。故治疗时重视活血化瘀药的使用，治疗中始终不离当归、川芎、丹参、泽兰、红花、益母草等药。

3 医案举隅

患者，女，63岁。2018年2月27日初诊。主诉：面、颈、手臂皮肤色素沉着半年。半年前患者无明显诱因颈部两侧出现网点状淡褐色斑、边界不清，无不适感。褐色斑持续不退，日晒后明显。面积逐渐扩大，面部、手臂部亦出现黑褐色斑，自觉局部微痒不适，肝肾功能、内分泌及性激素检查均正常，在某医科大学附院皮肤科诊为“瑞尔氏黑变病”。予“维生素A、维生素B及维A酸凝胶”等治疗后，好转不明显，颜色逐渐加深，经人介绍，求治于导师贾敏教授。刻下除上症外，伴有头发无光泽、稀疏，脱发，眠差，多梦，易疲倦，喜叹息，小便正常，大便干，舌淡红、少苔，舌底青紫，脉弦细。诊断为黧黑斑。中医辨证为气血不足，肝肾亏虚，兼气滞血瘀。治以补益气血、滋养肝肾之阴，兼活血化瘀。处方：女贞子20 g，墨旱莲10 g，当归20 g，川芎10 g，黄芪20 g，葶苈子10 g，盐知母10 g，生地黄10 g，车前草10 g，郁李仁9 g，生大黄3 g（后下），生龙骨20 g（先煎），生牡蛎20 g（先煎），泽兰10 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2018年3月6日二诊：患者额部、双颊、颈部、手臂皮损区黑褐色斑面积较前变小，黑斑颜色变淡，精神好转，眠差多梦有所改善，舌淡红、苔多，舌底青紫不明显，双尺脉稍沉细。治以温补肾阳、活血消斑。守方，加淫羊藿15 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2018年3月13日三诊：患者皮损区有光泽，额部、双颊部已无明显色斑，颈部、颏部、双手臂皮损区黑褐色斑进一步变浅，皮损区可见数十个、散在的、米粒大小的正常肤色，自觉睡眠明显改善，大便已通。舌红、苔薄白，脉细数。治以健脾益气、活血消斑。原方去生大黄、生龙骨、生牡蛎，加建曲、山楂。10剂，每日1剂，水煎服。

2018年3月24日四诊：患者颈部、手臂皮损区点状正常肤色增多，部分融合成片，颏部皮肤恢复正常。舌淡红，苔薄白，脉细数。治以补益气血、滋养肝肾之阴，兼以温补肾阳、化瘀祛斑。处方：女贞子20 g，墨旱莲10 g，当归20 g，川芎10 g，黄芪20 g，白术15 g，黄芩10 g，补骨脂10 g，骨碎补10 g，淫羊藿10 g，车前草10 g，白及15 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，薤白10 g。20剂，每日1剂，水煎服。后症状平稳，连服1月。仅颈部、前臂留有少量色斑。

2018年5月15日复诊，色素沉着全部消退。肤色恢复正常。后随访3个月，未见复发，至今仍在随访中。

按语：本案患者初诊时乃肝肾阴亏，气血不和之证，治宜补益气血、滋养肝肾之阴，兼活血化瘀。处方中女贞子、墨旱莲归肝、肾经，甘平滋阴补肾，填精益髓而生血，以壮水之主；当归甘温和血而益脾，使血有所统，川芎辛温活血，为血中之气药，行血中之气，与养阴药同用，祛瘀而不伤血，补而不滞；黄芪甘味归土，和而健脾利湿治水脏之邪，且补脾为补后天之本；生地黄味苦入肾，清热凉血、养阴润燥，固封蛰之本，使瘀去而阴不伤，且育阴有助于祛瘀；泽泻味咸入膀胱，开气化之源，二者补少阴太阳之精也。葶苈子化痰下气，痰瘀同治；盐知母滋阴润燥泻火，阴液不足则火旺消灼阴精，日久可使血虚燥滞内生瘀血；郁李仁、生大黄通便，生龙骨、生牡蛎宁心安神，车前草归肾经，清热利尿、祛痰，使瘀热从小便而解。诸药合用，共奏滋阴活血之功，使全身气血条畅、经络疏通，瘀滞得通，则皮肤色素沉着自除。二诊时，患者黑斑颜色变淡，面积变小，精神好转，出现舌淡红、苔多，舌底青紫不明显，双尺脉稍沉细的肾阳虚征象。治宜温补肾阳、活血消斑。故在原方基础上加淫羊藿温补肾阳，肾阳不足，不用温补肾阳之药则黑色难退，诸药合用，攻补兼施，祛邪而不伤正。三诊时额部、双颊部已无明显色斑，其余皮损区可见散在的正常肤色，患者睡眠改善，大便已通。出现舌红、苔薄白，脉细数。治以健脾益气、活血消斑。故在原方基础上去生大黄、生龙骨、生牡蛎，加建曲、山楂入脾，健消运之机。四诊时患者皮损区正常肤色增多，部分皮肤恢复正常。治以补益气血、滋养肝肾之阴，兼以温补肾阳、化瘀祛斑。故在原方基础上加补骨脂、骨碎补、菟丝子温肾助阳，鼓舞肾气；枸杞子补血滋阴，益精填髓；白及、薤白具有增白的作用，体现辨证与辨病相结合。五诊时，色素沉着全部消退，肤色恢复正常。后随访3个月，未见复发。