米子良教授治疗心系病证临证经验※

史圣华 金 星 王亚梅 麻春杰 张志芳

（内蒙古医科大学中医学院，内蒙古 呼和浩特 010110）

米子良（1939—），男，内蒙古自治区著名中医专家，是内蒙古自治区首批和第二批老中医专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点学科“伤寒学”学术带头人，享受政府特殊津贴。米子良教授一直在中医教学、临床、科研的工作岗位上默默奉献，其临床经验丰富，擅长用经方诊治内科疾病，尤其对于心系、脾胃系疾病治疗效果显著。

心为五脏六腑之大主，主血脉，主藏神。心系病证病理变化以虚证和实证为主，但也有虚实夹杂者。虚证为气血阴阳的不足，实证为火热、痰浊、瘀血等邪气的阻滞，而虚实夹杂者病机较为复杂。米老师从医五十余载，对心系病证的治疗有独特的认识，而临床其所治心系疾病以失眠、胸痹多见。现将其治疗心系疾病之经验介绍如下。

1 温阳补气滋阴养血以补虚

心病的虚证主要有气血阴阳的不足。对于此类虚证米老偏重益阴养血，补气生血及温阳益气之法。

1.1 气血亏虚 益气生血以补虚 心气的产生与肺、脾、肾三脏关系密切。因此无论感受外邪，或饮食不当，或先天不足，或年老体弱，病及肺脾肾，日久均可导致心气亏虚。心以血为养，以神为用。如果心血化生不足、或消耗过度、或严重失血等都可导致血不养心。此外，肝为藏血之脏，脾为气血生化之源，肝血虚、脾气虚均可致心血亏耗，心神失养。米老善用归脾汤加减治疗心脾气血两虚之失眠。药用参、术、苓、草健脾益气，辅黄芪以增强益气之效；当归、枣仁、龙眼肉、远志补血养心安神；木香理气醒脾，使补而不滞；生姜开胃进食，大枣补脾和胃，益气调营，并能益血止血，养心安神。生姜得大枣，可缓和其刺激之性，大枣得生姜，可防止气壅致胀之偏，姜枣相配，能增进食欲，帮助消化，从而有利于药物的吸收和作用的发挥。

1.2 阴血不足 滋阴养血疗不足 各种因素引起的机体津液亏损，阴精亏虚，均可导致心之阴血不足。心阴不足，水不济火，心火独亢；或阴血亏虚，阳无所附，虚阳内扰；均可使虚热内生，扰乱心神。心肺同居上焦，心肾水火相济。心火上炎时常伴肾阴不足，使肾水不能上济心火，形成心肾不交证；米老善用天王补心丹、六味地黄丸、炙甘草汤、交泰丸等加减治疗心之阴血不足而致的失眠、心悸等证。米老认为由于阴血不足，不能涵养心神，故会出现心神不安，失眠，多梦，心悸等症，所以药用生地黄、当归、白芍滋阴养血，清虚热，党参、甘草等补益心气，党参与生地黄，二者配伍，一益气，一补血，一阴一阳，一动一静，生地黄甘寒质润资心血充于脉道，党参阳动迅捷益气之能，使血行阳动，畅旺不休［1］。天冬、麦冬滋阴润燥、清心除烦。茯神、远志、酸枣仁、柏子仁养心安神，交通心肾。若阴虚不能涵阳而致心火偏亢，则加黄连、黄芩清心火，菊花清热平肝，大黄清热泻火，釜底抽薪。

1.3 阳气不足 益气温阳补其虚 《素问·金匮真言论》有曰：“心阳，阳中之阳也。”谓心居上焦，属阳脏而主阳气。胸阳不振，则鼓动血脉无力，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻心脉，而见胸部痞闷或疼痛，米老善用枳实薤白桂枝汤加减治疗。方中桂枝通阳散寒，降逆平冲，薤白辛温通阳散结，化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸，瓜蒌与薤白，一荡涤胸膺之痞结，开气机之闭塞，一洞心胸之君阳，使离照之空无阴霾之虞［1］。枳实开胸散结，消痞除满。若有瘀滞则配伍丹参以活血祛瘀，且丹参可扩张冠脉，增加心肌血流量，扩张外周血管合血流增加。

2 清火涤痰化饮行瘀以祛实

心系病的邪实，不外乎气郁化火、痰气瘀阻、血瘀阻络，对于此类实邪，米老善用清火、涤痰、行瘀之法。

2.1 气郁化火 疏肝解郁以清火 心主血脉、主神明的物质基础在于气血，气血精微周行脉中依赖于肝木条达疏泄之功，肝之疏泄不及与太过均可致心脉气血功能紊乱［2］。情志过激可导致心神血脉失常。《素问·阴阳应象大论》曰：“暴怒伤阴，暴喜伤阳，厥气上行，满脉去形”［3］。若气机不畅，情志失常，可影响心之气血运行，初起气机阻滞，日久心血瘀阻；若素有胸痹、心痹，情志过激，常可诱发病情急发或加重。若忧思过度，耗伤心脾，可致气血更虚，心神失养。若素体阴虚，复加情志不舒，日久化火，可致阴液更亏，虚火扰神。米老善用丹栀逍遥散加减治疗，牡丹皮、栀子清肝热；肝体阴而用阳，柴胡、薄荷疏肝清热；当归、白芍养肝血，共同配伍补肝体助肝用；茯苓、白术健脾胃；若肝郁甚胁痛，加香附，郁金疏肝解郁。

2.2 痰气阻滞 豁痰泄浊《古今医统大全·不寐候》：“痰火扰心，心神不宁”；清朝唐容川《血证论·卧寐》中记载：“肝经有痰，扰其魂而不得寐，温胆汤加枣仁治之。”［4］《医学心悟·不得卧》：“有痰湿壅遏神不安者，其症呕恶气闷，胸膈不利，用二陈汤导去其痰，其卧立安。”米老用化痰法治疗失眠症往往适用于久治不愈的顽固性失眠。方用温胆汤加减，方中枳实、竹茹清热化痰，加瓜蒌化痰宽胸，散结通痹，远志化痰安神，石菖蒲开心窍；生龙骨重镇安神；合欢皮解郁安神；酸枣仁、夜交藤养血安神，茯苓、车前子健脾利湿。米老常教导我们，无论病之新久，若辨证明确，用药得当，就会收到桴鼓之效。

2.3 瘀血阻络 通利血脉以行瘀 心主血脉，血液运行于脉中，如环无端，周流不息，其运行有赖于五脏的协调作用：即心气的推动作用，肺朝百脉及其宣降作用，肝气的疏泄和调节作用，脾气的统摄作用，肾阳的温煦作用。若寒邪侵袭，血脉收引，血液凝滞；或邪热内迫，汗出伤津，血液黏稠；或心气虚衰，推动无力，血行缓慢；或气机阻滞，痰瘀互结，闭阻脉络；或血脉失养，管壁受损，脉管滞涩；均可引起血液在脉中运行不畅，不通则痛，则会引起心脉痹阻。

米老认为心脉瘀阻是导致胸痹的主要原因，治疗在辨证论治的基础上要注重活血化瘀、通利血脉。常用方为血府逐瘀汤加减，药用桃红四物汤活血祛瘀，四逆散疏肝解郁，桔梗开胸膈之气，与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结，牛膝引瘀血下行，一升一降，促使气血更易于运行。瘀阻甚加丹参与三七，一者活血止痛、养血安神而有功，再者强虚止血、消肿止痛而无瘀，二者配伍，有相辅相成之妙［5］。米老临证用药灵活，善传统药效与现代药理相结合，还常用决明子、葛根皆取现代药理研究之成果，决明子降血脂、降血压，葛根扩张冠脉以改善心肌之供血，诸药合用可使瘀祛痰消，肝阳沉潜，血压下降，心脉通畅而心体得安。

另外，米老在治疗心系病证时，常常不忘嘱咐患者要保持生活规律、心情舒畅，因生活无节制，精神抑郁是发病的根源，身心愉快则有利于疾病的康复。

3 医案举隅

史某，男，47岁。2011年9月3日初诊。主诉：失眠20年，伴心慌，心悸4个月。初诊：患者自述20年前因婚姻与工作不顺，逐渐出现失眠，严重时彻夜不寐，后经多方治疗效欠佳，失眠仍时好时坏，一直迁延至今。4个月前因突发心梗入院治疗，安放心脏冠脉支架后病情缓解，然失眠反而加重，遂求治于米老。刻症见：每晚入睡困难、睡后梦多且易醒，醒后无法入睡，每夜睡眠约2 h，且心中时觉恐惧紧张，心悸，胸闷太息，望其面色晦暗、二目无神，查其舌暗苔黄厚腻，脉弦滑数。心电图示：T波异常（心肌缺血改变）。中医诊断：不寐，证属痰热扰心，治宜清热化痰，方用温胆汤加减。处方：陈皮10 g，法半夏9 g，枳实10 g，竹茹10 g，茯神20 g，夜交藤40 g，合欢皮15 g，石菖蒲15 g，远志10 g，瓜蒌20 g，生龙骨20 g。7剂水煎服，日1剂。

服药2剂后入睡困难已稍有改善，睡眠质量好转，仍感胸闷，气短，上方加丹参10 g，郁金10 g。7剂水煎服，日1剂。

服药7剂后入夜可寐7 h，仍多梦，胸闷、恐惧感消失，夜尿2～3次，上方加益智仁10 g，桑螵蛸10 g。7剂水煎服，日1剂。

服药7剂后已能基本正常睡眠，每日睡5～7 h，只偶感心前区憋胀或疼痛，余症均愈，仍以上方加减10剂服之，诸症消除。

按语：此患20余年前因情志不遂而致气郁痰结扰动心神而发失眠，虽经医治，但未能彻底根治，痰气郁结未除，日久气滞又致血瘀，终渐使气滞血瘀痰结痹阻心脉而发心梗。虽放冠脉支架改善心脏供血，然病因仍未去除，痰热内扰，故见心烦、心悸、失眠；痰火扰动心神则恐惧、紧张；痰瘀内阻，气机不畅则胸闷、胸痛。故米老启用温胆汤清热化痰，加瓜蒌化痰宽胸，散结通痹，远志化痰安神，石菖蒲开心窍；生龙骨重镇安神；合欢皮解郁安神；夜交藤养血安神。全方共奏清热化痰安神之功，因药证相符，用药精当，故获效甚捷。二诊加郁金、丹参，逐心脉之瘀，且有凉血清心安神之力，可改善心脏供血。三诊加用益智仁、桑螵蛸为收涩缩尿而设。

20年之宿疾，经20 d治愈，可见中医辨证准确，用药得当，定有桴鼓之效。诚如《黄帝内经》云：“……疾虽久，犹可毕也。言不可治者，未得其术也”。米老亦常教导弟子，在治病过程中，若用药不效，需深究自己医术，详审辨证与用药，不可反责病者所患之疾为顽证，重证；更不可危言耸听，增加患者心理压力，使病情加重或疾病缠绵不愈。