李方玲主任医师止咳方临床应用探析※

巩民刚 王京祥 郭念星 李方玲

（1 山东青岛中西医结合医院肾病科，山东 青岛 266002；2 北京老年医院中医科，北京 100095）

李方玲博士，主任医师、硕士研究生指导教师，从事中医临床工作、科研30 余载，国家第三批临床优秀人才，北京市首届中西医结合高层次复合型人才，中华中医药学会老年病专业委员会委员，世界中医药学会联合会中医特色诊疗研究专业委员会常务理事兼副秘书长。现任北京市中西医结合老年病研究所常务副所长、北京老年医院中医科主任。师从国医大师孙光荣先生、首都国医名师张炳厚先生等多位名老中医，从古方和名老中医学术思想中求得真传，在实践中开拓创新，精于辨证。笔者有幸跟师学习，聆听其教诲，受益颇多。止咳方乃先生多年诊治以“咳嗽”为主要临床表现的肺系疾病行之有效的经验方，体现了先生“一方统病与辨证施治有机结合”的中医学术思想，有别于《中医内科学》对咳嗽的辨证分型。现将李方玲先生止咳方及临床应用体会整理如下，以供同道参考。

1 概念及病机

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，为肺系疾病的主要证候之一，分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称［1］。从定义可以看出肺气上逆作为咳嗽的主要病机表现。《医学心悟》曰：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。指出内外之邪侵袭而致肺气宣降失司从而发生咳嗽。《景岳全书·咳嗽》：“外感之邪多有余，若实中有虚，则宜兼补以散之。内伤之病多不足，若虚中夹实，亦当兼清以润之。”提出外感咳嗽多实证，正气不足时祛邪的同时兼以扶助正气；内伤咳嗽多虚证，补益的同时要兼顾清肺、润肺。贺启萌等［2］总结孟泳教授治疗慢性咳嗽的经验，认为肺、胃、肝三者的气机失调是慢性咳嗽的主要病机，治疗上重视以“疏肝气、宣肺气、降胃气”为法，取得了较好的疗效。郭山逸等［3］总结余小萍教授治疗咳嗽变异性哮喘的临床经验，认为风邪蛰伏络脉、痰瘀阻于肺络为中医病机关键，临证擅用僵蚕、蝉蜕、全蝎、地龙等虫类药物治疗，灵活辅以宣降肺气、理气活血、健脾化痰、养阴育肺等治法，往往能收到良好的效果。李师认为肺主气，主宣发、肃降，肺气以下行为顺，上逆则为喘为咳，咳嗽是肺失宣降、肺气上逆的表现，故治疗咳嗽主要是调畅气机，宣降并调以降为主，以使肺气重新恢复宣降平衡。临证治疗需辨病因、病性、因时、因地、因人全面考虑，以肺脏为主，兼顾他脏。重视一方统病与辨证施治有机结合，选方用药以中医病机辨识为主，灵活加减。

2 方药形成过程及组成

李先生1985 年在济南市中医院实习时，药房老师说董司岱老师治疗咳嗽效果特别好，病人特多，故留意董师处方用药；后在儿科实习时有个小赵老师，小儿咳嗽的病人很多，其用药有类似之处。先生工作之后在临床治疗以“咳嗽”为主要临床表现的肺系疾病过程中逐渐总结、归纳，形成以“止咳方”为基础方，结合中医病机辨识进行加减变化治疗咳嗽的经验方。方药组成：苦杏仁10 g，桔梗10 g，生甘草6 g，炒枳壳10 g，炙前胡10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，化橘红10 g，五味子6 g，荆芥10 g，蝉蜕10 g，浙贝母10 g，瓜蒌皮10 g，桑白皮10 g，炙枇杷叶10 g，炙百部10 g，黄芩10 g，紫苏子10 g，红景天6 g，僵蚕10 g。用法：成人量，分2 次，饭后温服，儿童减为原方剂量1/3。加减变化：兼风寒表证，郁闭明显，去瓜蒌皮、桑白皮、苏子、五味子、枇杷叶、百部，加苏叶、白前、羌活等；风热表证，去瓜蒌皮、桑白皮、紫苏子、五味子、枇杷叶、百部，加柴胡、桑叶、大青叶、芦根；风燥或肺燥，去桑白皮、苏子、枇杷叶、百部等，二陈减量，加北沙参、麦冬、桑叶；肺热，去苏子、五味子、百部，加芦根、金荞麦或鱼腥草；发热合柴葛解肌汤加减；咳痰吐泡沫为有饮合苓甘五味姜辛汤；痰盛上急为宿痰合三子射干；痰咸或咳则尿遗为肾虚，加山茱萸、山药。

3 方药机理

止咳方共20 味药，药物属性有寒、有热，初识此方，令人感觉杂乱无章，临床应用久之，细细品味方悟此方正合“肺主气，主宣发、肃降”之功能，用药虽平淡无奇，但临床疗效显著。肺为华盖、娇脏、司呼吸，主宣发肃降，治上焦如羽，非轻不举。咳嗽多见于肺脏病，其它脏腑病亦可出现咳嗽，《素问·咳论》：“肺之令人咳”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，但张景岳云：“咳嗽虽多，无非肺病”，陈修园的《医学三字经·咳嗽第四》云：“咳嗽不止于肺，而不离乎肺也”，故治疗咳嗽以肺脏为主，兼顾他脏。肺气以下行为顺，上逆则为喘为咳，即咳嗽是肺失宣降、肺气上逆的表现。治疗咳嗽主要是调畅气机，宣降并调以降为主，以使肺气重新恢复宣降平衡，即“宣敛相辅，升降相应”。“有是症用是药”“有故无殒亦无殒”，有是病机则用是治法、用是方、用是药，即所谓方证（病、症）相应。一方统病与辨证施治并无矛盾，临证处方用药时，还需辨病因、病性，因时、因地、因人，全面考虑，加减用药。严格的说，药物与剂量固定不变才是“方”之本意。

君药：杏仁、桔梗、枳壳、甘草。内含桔梗甘草汤、枳壳桔梗汤、苦杏仁丸三个小方。桔梗 《神农本草经》：主胸胁痛如刀刺，腹满，苦、辛，平。其性以上行为主，乃舟楫之药，可开宣肺气。现代药理实验证实，桔梗有止咳平喘、抗炎抑菌、抗肿瘤、降血脂、降血糖、抗氧化、保肝、抗肺损伤、免疫调节、抗肥胖等作用［4］。杏仁，味苦下气，《神农本草经》：主咳逆上气。枳壳性苦、辛、酸、温，具有理气宽中、行滞消胀的功效，壳缓实烈，大便不通用枳实。肺苦气上逆，急食苦以泄之，味苦，能泄至高之气，故主之也。诸药升降相应，可使肺气重新恢复宣降平衡而咳止。

臣药1：荆芥、蝉蜕、僵蚕（白前、桑叶）。肺……辛泻之，肺气不宣，则以辛散之品，驱散表邪，宣发肺气。李师言原来董师处方中多前胡、白前，桑叶、桑白皮并用（相当于现在常说的对药），前胡苦寒，白前辛微温，桑叶宣肺、桑白皮降肺。臣药2：五味子（紫菀、款冬花），肺欲收，急食酸以收之，用酸补之；肺恶燥，燥则肺气上逆而咳喘，甘润可使肺气自降，清肃之令自行。五味子有咳嗽神药之称。《神农本草经》中五味子“主益气，咳嗽上气”，张仲景止咳用，叶天士也常用，当然诟病的也不少，如徐灵胎指责叶天士，徐评语“独用……杀人无数”，此药用在治标与治本时的量与配伍。在《千金》《外台》凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬者，十方而九。紫菀善于化痰，款冬花止咳之力更强，药理试验证实二者同用有相须作用。这2 味药也是董师常用的，本方中没列入，若是久咳可加用。

佐药1：清半夏、茯苓、陈皮、浙贝母，咳必生痰，无痰不作嗽；佐药2：黄芩、瓜蒌皮、桑皮，邪郁必有热；佐药3：前胡、炙百部、炙枇杷叶、紫苏子，协助君、臣药以加强止咳嗽作用；使药：甘草、红景天。李师言：依董老先生习惯，桔梗、枳壳、甘草为引经报使药，苦杏仁为君药。止咳方适应病症：以咳嗽为主症的肺系疾病，如各种支气管炎、扁桃腺炎、感冒或感染后咳嗽、慢性咳嗽、咳嗽变异型哮喘等。

4 医案举隅

案1 患者男，38 岁。咳嗽、咽干、咽痛、鼻塞3天。夜间咽干、咽痛加重，自觉鼻咽部干燥难忍，需不断饮水，咳嗽剧烈时咽喉疼痛难以忍受，痰黏稠不易咳出，鼻涕黏稠难以擤出，左侧卧位则左鼻孔鼻塞明显，右侧卧位则右鼻孔鼻塞明显，影响睡眠，无发热，无头痛、身痛，无汗，舌尖及边红，舌苔白腻，脉浮滑略弦，自服头孢呋辛酯0.5 g，3 次/d、清开灵颗粒6 g，3 次/d，症状无明显改善。中医辨证：风热犯肺；治法：疏风散热、宣肺理气、止咳化痰；方选止咳方：杏仁9 g，桔梗9 g，甘草6 g，枳壳9 g，前胡9 g，茯苓9 g，橘红9 g，五味子6 g，荆芥9 g，蝉蜕9 g，浙贝母9 g，瓜蒌9 g，桑白皮9 g，枇杷叶9 g，百部9 g，黄芩9 g，紫苏子9 g，僵蚕9 g。3 剂，颗粒剂，温水180 mL 冲服，早晚分服，日1 剂。服药后当天夜间咽干、咽痛明显减轻，自觉咽喉湿润感，咳嗽痰易咳出、呈块状白痰，鼻流清涕、易擤出，痰量及鼻涕较多，共服药1 剂，咽干、咽痛痊愈，服药2 剂，咳痰、鼻塞、流涕痊愈，停服中药，白腻舌苔褪去，舌红减轻，疗效明显优于头孢呋辛酯、清开灵。后以此方诊治数例风热犯肺之咳嗽，均取得较好疗效。辨证需抓住咽干、咽痛、痰黏不易咳出、舌红等主症。

案2 患者女，50 岁。阵发性咳嗽半年余。近半年来无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，咳嗽可持续约半小时，夜间发作频繁，咳嗽剧烈时牵扯胸痛，咽喉不利、咽痒、咽干，伴有流清涕，咳嗽不发作时如常人，鼻音重，无发热，查双肺CT 无异常，服用“阿奇霉素、阿斯美、西替利嗪”等药物及应用“布地奈德”雾化吸入，效果不佳，自觉用药与不用药咳嗽无明显变化，舌质紫暗苔少，脉弦细略滑。辨证：外寒内饮、少阳枢机不利、肺失宣降，治则：解表散寒、蠲饮宣肺止咳、和解少阳，方选小柴胡汤合小青龙汤加减：蜜麻黄6 g，桂枝9 g，干姜6 g，五味子6 g，细辛3 g，柴胡15 g，黄芩9 g，姜半夏9 g，党参9 g，大枣6 g，炒白芍9 g，款冬花9 g，炙甘草9 g，生姜6 g，苦杏仁9 g，白前9 g，桔梗12 g。5 剂，颗粒剂，温水180 mL 冲服。

二诊：患者阵发性咳嗽有所减轻，仍夜间发作较频繁，鼻音重，自觉爬楼时乏力，停服“阿斯美、阿奇霉素”及布地奈德雾化吸入，单纯中药治疗，舌质紫暗，苔白腻，脉弦细。夜属阴，白痰属寒，咳嗽夜间发作频繁，考虑外寒内饮，兼有少阳气机郁滞，在上方基础上去生姜、大枣，加当归9 g，炒白术12 g，白芷9 g。7剂，颗粒剂。

三诊：患者咳嗽减轻，于单位上班时无咳嗽，返回家中时有咳嗽发作，持续约10 余min，咳嗽时伴有咳白痰、痰结块、流清涕，无发热，偶有胁胀，自觉乏力，爬楼梯时双下肢沉重感，舌质淡红、苔薄白，脉左寸、关弦细，右关、双尺脉重按无力，考虑少阳枢机不利、肺失宣降、脾肾亏虚，予以中药疏利少阳、宣降肺气，佐以健脾补肾，方选止咳方加疏肝、健脾、补肾之品：柴胡9 g，桑白皮9 g，化橘红9 g，茯苓12 g，党参12 g，黄芪15 g，炒白术12 g，干姜9 g，炙甘草6 g，山萸肉9 g，五味子3 g，款冬花9 g，白芷9 g，桔梗9 g，枳壳6 g，杏仁9 g，前胡6 g，蝉蜕6 g，僵蚕6 g，浙贝母9 g，枇杷叶6 g，紫苏子6 g，山药12 g，白芍9 g，当归9 g。7 剂，颗粒剂，方中柴胡、白芍舒肝，山药、山萸肉补肝肾，当归养肝血；干姜温胃化饮，茯苓、甘草、白术、黄芪、党参益气健脾，化橘红行气化痰，脾为生痰之源；桑白皮、前胡、苏子降肺，浙贝母、枇杷叶止咳化痰，桔梗、枳壳、杏仁宣肺行气，肺为贮痰之器；蝉蜕、僵蚕疏风利咽，白芷辛温通窍，五味子、款冬花敛肺止咳。

四诊：服药当天夜间可不出现咳嗽，不服药仍时有夜间阵发性咳嗽，咳嗽减轻，咳白痰，易咳出，舌苔薄白腻，脉关、尺沉弱，寸略弦滑，患者因药苦似有不能坚持继续服用之意，考虑脾肾不足，内有痰饮，咳嗽半年之久，以虚证为主，肺主呼气，肾主纳气，脾为肺之母，予以中药健脾、补肾、疏肝、活血、温化痰饮、降肺，方选左归饮、苓甘五味姜辛汤加减：熟地黄15 g，山药12 g，山萸肉9 g，炒白芍12 g，枸杞子12 g，炙甘草6 g，茯苓12 g，党参9 g，炒白术12 g，紫苏子9 g，苦杏仁6 g，香附9 g，干姜6 g，菟丝子12 g，丹参12 g，太子参12 g，五味子3 g。7 剂，颗粒剂。服药后自觉疗效甚好，咳嗽明显减轻，鼻音减轻，面色由淡暗转为有光泽，周身舒适。

五诊：上方加当归9 g，继服7 剂，咳嗽痊愈，停服中药。

本例患者咳嗽半年之久，服用抗菌、抗过敏药物及糖皮质激素雾化吸入，疗效不佳，无呼吸道感染征象，考虑跟过敏有关，严重影响患者的日常生活，单纯中药治疗，夜间咳嗽较重，咳嗽时咽干、咽痒，咳白痰、痰呈块状，伴有流清涕，可持续约半小时，咳嗽剧烈时牵扯胸痛，白痰、清涕，脉弦细，考虑内有寒饮、少阳枢机不利，应用小柴胡汤合小青龙汤加减，咳嗽减轻，三诊应用止咳方加疏肝、健脾、补肾之品，服药当天夜间无咳嗽，不服药仍时有咳嗽发作，不能完全痊愈，药苦加之服药时间较长，不能坚持继续服药，考虑《素问·评热病论》：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，先以祛邪为主治疗三周而咳嗽不能完全痊愈，当改变思路，以扶助正气为主。《慎斋遗书·咳嗽》：“寒则肺不下降，肺液壅而成痰，宜温其肾，水暖则肺金下降之令行而痰消”，尺脉弱，以左侧为主，考虑肾阴不足；关脉偏弱，胃气虚；寸脉弦滑，肝气郁结，木旺侮金；舌质紫暗，内有瘀血；咳嗽发作时白痰伴流清涕，内有寒饮。综合分析，治疗以滋补肾阴并阳中求阴为主，辅以健脾、舒肝、活血、降肺，方选左归饮、苓甘五味姜辛汤加减，方中熟地黄、山药、山萸肉补肾养阴，枸杞子、菟丝子温补肾阳，阳中求阴，党参、太子参、白术、炙甘草健脾益气，茯苓渗湿健脾，干姜温阳健脾化饮，白芍滋阴养肝，香附行气舒肝，丹参、当归活血化瘀，苏子、杏仁肃降肺气，五味子敛肺止咳，方药与病机丝丝相扣，故疗效显著。

5 结语

止咳方来源于儿科治疗小儿以咳嗽为主要临床表现的肺系疾病的经验方，小儿为稚阳之体，外感咳嗽多风热、痰热。李师用于治疗成人咳嗽，辨证加减可用于治疗以咳嗽为主症的肺系疾病，如各种急慢性支气管炎、扁桃腺炎、感冒或感染后咳嗽、慢性咳嗽、咳嗽变异型哮喘等。中医病机辨识为风热犯肺、痰热蕴肺可应用止咳方原方治疗。《医学入门·咳嗽》：“盖外感久则郁热，内伤久则火炎，俱宜开郁润燥”，咳久必有郁，郁则易生热。咳嗽治疗需宣降肺气，以降肺为主，根据中医病机辨识灵活加减，详辨风寒、风热、肺热、风燥、肺燥、痰饮，正如《伤寒论》所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”久咳多正虚，就脏腑而言需考虑肝、肾、肺、脾、胃，综合考虑补肾纳气、培土生金、疏肝解郁、和胃降逆、宣降肺气。李师倡导一方统病与辨证施治有机结合，是辨证论治的更高层次，需要我们在临证中不断观察疗效和细细品味。