肝硬化门脉高压症并食管胃静脉曲张微创治疗的临床分析探讨

孙博

（吉林省肝胆病医院，吉林 长春 130062）

0 引言

随着医疗手段的提升，对肝硬化门脉高压并食管胃静脉曲张患者治疗措施逐渐完善，在确保疗效的基础上尽量不损伤患者机体正常功能，缩短康复所需时间，提高治疗舒适体验。本院自近年来对肝硬化门脉高压并食管胃静脉曲张患者采取微创手术治疗，效果令人满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取肝胆专科医院2018年收治确认为肝硬化门脉高压合并食管胃静脉曲张患者相关数据为分析对象，有50例。患者中男性40例，女性10例；年龄45～55岁，平均为（48.6±2.7）岁。其中43例患者为乙型肝炎肝硬化，4例患者为丙型肝炎肝硬化，3例患者为酒精性肝硬化。对患者肝功能应用Child-Pugh分级，具体如下：16例患者为A级，27例患者为B级，7例患者为C级。

1.2 治疗方法

所有患者在送入医院后立即对其进行电子胃镜检查，判断食管胃静脉曲张发展状况以及可能发生出血的风险程度。如患者因发生急性大出血而导致血流动力学不稳定，先采取内科对症治疗，如应用容量复苏、质子泵抑制剂、生长抑素等手段，确认血流动力学相关指标恢复正常并保持稳定后再进行内镜检查。

为患者应用内镜下套扎术治疗之前需要其或者家属签署同意书，对患者进行血常规、肝肾功能以及凝血酶原时间等指标检查，确认各项生命体征在稳定状态，做好配血以及随时输血治疗的准备，对内镜和相关器械进行检查确保可正常使用。

手术前1天晚上八点之后禁饮禁食，手术前半小时建立静脉通道并给予溶有3 mg生长抑素的剂量为500 mL葡萄糖注射液（5 %）维持生命体征稳定，手术前15～30 min通过肌注方式给予剂量10 mg安定、40 mg丁溴东莨菪碱，在开始手术前的10 min应用盐酸利多卡因胶浆完成咽部的局部麻醉，手术过程患者保持左侧卧体位，让患者注意深呼吸并用鼻孔出气。

通过对患者进行普通的胃镜检查以确认套扎具体位置，将内镜退出，将COOK六连环套扎器准备好并对吸引器做检查，将吸引负压参数控制在0.04～0.06 kPa避免吸引负压异常而诱发手术过程曲张静脉破裂出血。

安装套扎器并再次确认吸引器负压在适当的范围内，对于并无合并胃底静脉曲张的患者在完成常规的内镜检查之后退镜，直接从齿状线上方以螺旋向上的方式对每条曲张静脉进行套扎，以患者曲张静脉具体状况，一般套扎6～12点。对于同时合并有严重贲门胃底静脉曲张情况的则需要对胃底静脉曲张先行套扎。在U型反转的状态下退镜，接近曲张静脉并采取密集套扎的方式处理，确认并无出血后再退镜，从食管下端开始对食管曲张静脉进行套扎。

手术完成后根据患者病情具体状况嘱咐其禁食，时间在1～3 d，进食开始是流食，然后逐渐过度到半流质饮食，常规对患者应用抗生素、生长抑素，时间为1周。所有患者在首次完成套扎治疗后休息2周，然后到院接受内镜复查，确认静脉曲张的治疗情况，对有必要的患者再次进行套扎治疗。术后6周时间严格控制饮食。

对部分合并脾大脾功能亢进的患者应用介入治疗-部分脾栓塞手术治疗，对于接受该治疗方案的患者在完成套扎治疗的1周后采取部分脾栓塞手术治疗，每次栓塞的面积在50 %～60 %，选择Seldinger穿刺技术完成插管，导管送到脾动脉主干之后为患者造影，确认脾动脉的具体结构还有脾脏面积，在左上腹位置放置直径为1 mm的铁丝作为参照物，确认明胶海绵、PVA的用量。在脾脏的下极动脉分支将导管置入然后把直径在500 μm的PVA注入到患者脾动脉中，动作保持缓慢轻柔，然后将导管稍微退后直到脾动脉主干，将明胶海绵颗粒注入然后统计脾动脉栓塞比例，只有栓塞达到50 %以上的才满足控制目的。

2 结果

所有患者均完成手术治疗，术后平均随访4个月，有3例患者出现再出血，其他患者均无异常表现。

3 讨论

食管胃静脉曲张破裂出血属于肝硬化门脉高压各种并发症当中发生率相对较高的一种，且具备极高的致死率，在肝硬化患者群体中，大约有接近50%的比例合并食管胃底静脉曲张，而每天存在此并发症的患者发生破裂出血的概率在5%～15%，对于肝硬化门静脉高压患者在治疗的过程中，对于合并食管胃静脉曲张患者如何防止其发生破裂出血，对于整体治疗还有生命健康有直接影响[1]。

门脉高压症诱发病因大多数为肝硬化，随着血管内的压力不断增大，门静脉出现破裂的概率对应升高甚至会发生致命性大出血[2]。

如患者属于肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张病情严重且合并脾大脾功能亢进的情况，如果单纯给予脾切除联合断流手术，在术后出现复发的概率偏高[3]。从门脉高压的出现机制而言，门静脉回流障碍的影响外，还有门静脉的动力和流量刺激，采取脾脏手术、介入栓塞手段治疗从根本上控制脾功能亢进程度，减少门静脉血流量，缓解门静脉承受的压力[4]，在一定程度上强化内镜下套扎、硬化注射治疗对病情的控制作用，减少重复治疗的风险。内镜下套扎、部分脾栓塞手术联合两者有协同促进作用[5]。

任何慢性肝病发展到终末阶段后必然演变成为肝硬化，是诱发门脉高压一系列严重并发症的重要原因，肝硬化门脉高压可能诱发严重并发症[6]，发展迅速且致死率高，而肝硬化门脉高压自身有相对复杂的血流动力学，是治疗难度偏高的原因，在各种微创手段中内镜下套扎或者是硬化注射手段的价值已经得到了临床验证[7]，另外脾栓塞微创治疗手术也随着医疗技术进步而趋于成熟。对于肝硬化门脉高压并食管胃静脉曲张患者在制定治疗方案的时候要充分考虑到不同的病因，针对性的采取微创治疗方案，要遵循高效、安全、性价比高的原则，包括硬化注射、内镜下套扎、介入部分脾栓塞等手段，逐渐替代传统分流断流、脾切除手术等方案，这是必然发展趋势[8-10]。

综上所述，对肝硬化门脉高压并食管胃静脉曲张患者采取微创手段治疗不但疗效突出且对机体创伤程度严格控制，有利于术后康复，值得推广。