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小儿急性阑尾炎诊疗体会

2019-01-29叶林加王茜王蕾

智慧健康 2019年31期
关键词:腹膜炎阑尾阑尾炎

叶林加,王茜,王蕾

(1.新疆生产建设兵团第七师医院,新疆 奎屯 833200;2.广东省佛山市妇幼保健院,广东 佛山 528000)

0 引言

急性阑尾炎是小儿腹部外科疾病中常见的急症,小儿阑尾炎发病率虽较成人低,但小儿网膜发育不健全,炎症不易局限,病势较成人严重,弥漫性腹膜炎的并发率和阑尾穿孔率高[1],临床症状及体征不典型,易发生误诊,处理不当导致病情加重[2-3]。所以小儿阑尾炎的早期诊断及治疗尤为重要。2015年5月至2018年12月我院普通外科及儿科共收治小儿阑尾炎患者285例,现对其诊断及治疗情况分析报道如下。

1 一般资料

选取2015年5月至2018年12月收治小儿急性阑尾炎患者285例,男149例,女136例,年龄2.1~14岁,平均(9.1±0.3)岁,病程6 h至10 d,平均1.3 d,住院天数平均6.2 d。其中267例采取手术治疗,开腹手术158例,腹腔镜手术109例,18例采取保守治疗。临床表现:发热37.8~40 ℃275例(96.49 %),转移性右下腹部疼痛151例(52.98 %),全腹部疼痛32例(11.23 %),脐周疼痛22例(7.72 %),伴有恶心呕吐132例(46.32 %),早期出现呼吸道感染症状78例(27.37 %),查体右下腹部固定点压痛及腹肌紧张215例(75.44 %),肠鸣音减弱105例(36.84 %)。实验室检查:血常规示白细胞(10.0~25.0×109/L)高于正常的255例(89.47 %),腹部超声提示腹腔大量积液或腹腔脓肿形成的58例(20.35 %)。发病12 h内就诊的38例,12~24 h就诊的88例,24~48 h就诊的120例,48~72 h就诊的32例,3~7 d就诊的6例,10 d就诊的1例。临床确定诊断在住院后12 h内的55例,24 h内的202例,24~48 h的27例,其中最晚的1例在住院后72 h确定诊断。

2 方法

267例行手术治疗,其中158例行开腹手术切除阑尾组织,109例行腹腔镜阑尾切除手术治疗。术中214例选择全身麻醉,53例选择连硬麻醉。切口选择132例行右下腹部阑尾斜切口长2~5 cm,26例行右侧腹直肌旁切口长4~8 cm,109例腹腔镜选择脐与左侧髂前上棘连线中外1/3处内侧2 cm和腹正中线耻骨上4 cm处。所有患儿均在术前半小时使用抗生素治疗,根据术中发现腹腔脓肿的病例均做脓液细菌培养,术后根据药敏实验调整抗生素使用。术中行腹腔盐水冲洗的88例,术中置腹腔引流管的39例。所有手术后切除组织送病理检查,根据病理结果分类,单纯性阑尾炎127例,化脓性阑尾炎86例,坏疽穿孔及阑尾脓肿54例。18例患儿行保守治疗,病情相对较轻,无并发症,主要治疗为使用抗生素及补液治疗。

3 结果

其中267例采取手术治疗方式,手术切口252例甲级愈合,10例乙级愈合,5例丙级愈合,平均住院时间6.3 d,术后并发症切口感染5例,腹腔脓肿2例,门静脉炎感染1例(患儿发病5 d后来院就诊,高热寒战3 d,经手术治疗后出现皮肤黄染及胆红素升高,抗感染治疗7 d后治愈),中枢神经感染1例(患儿发病10 d后来院就诊,高热寒战7 d,弥漫性化脓性腹膜炎,经手术治疗后腹部症状愈,但中枢神经感染,遗留失语症),经治疗后除神经感染病例遗留并发症,其余均痊愈。18例采取保守治疗方式,保守治疗组使用抗生素时间5~7 d,住院时间平均7.3 d。

4 讨论

急性阑尾炎是小儿常见的急腹症,小儿阑尾淋巴组织丰富,阑尾腔相对较大,阑尾壁很薄,肌层组织少,发炎后淋巴水肿严重,可造成阑尾腔梗阻,血运障碍,故容易穿孔。由于小儿的大网膜发育不健全,局限炎症病变的能力差,一旦穿孔即迅速发生弥漫性腹膜炎。加之小儿腹膜吸收力强,因此经常出现严重中毒症状。小儿阑尾炎患者的临床症状及体征不典型,容易发生误诊,有报告误诊率达50 %以上[4],根据我院收治的患儿资料,在就诊1 d内确诊的患者达90.17 %,仍有较多患儿在就诊2 d内确诊,故小儿阑尾炎诊断困难。临床特点:(1)早期出现高热症状。小儿尚处于身体发育阶段,体液免疫功能发育不足,补体缺乏和中性粒细胞吞噬作用差,再加之体温调节功能尚不稳定。因而发生阑尾炎,很容易出现高热。(2)腹痛不典型,很少的患儿能表达出转移性右下腹痛的过程,有些患儿开始没有腹部疼痛,依靠患儿主诉往往会导致诊断错误,故主要靠查体来明确,右下腹固定压痛及腹部肌肉紧张是小儿阑尾炎的重要体征。(3)腹胀和肠鸣音减弱,由于病程早期就有腹膜渗出,胃肠道功能受到抑制,因而腹胀和肠鸣音减弱的表现较突出。(4)病程较快,穿孔发生率高,穿孔后多形成弥漫性腹膜炎,临床上多见有急性中毒症状的患儿。诊断要点:(1)诊断小儿急性阑尾炎首先要取得患儿的信赖和配合,尽量获取详细的病史资料,查体要仔细。(2)较大儿童可以描述腹痛发生的变化情况,较小儿童特别是婴幼儿,不能正确地描述腹部疼痛的演变过程,因为腹腔炎性渗出迅速增加,腹痛程度和范围也随之很快加剧和扩大,故常无典型的转移性右下腹痛。(3)检查时自左下腹顺序逆时针方向轻柔按压,最后按压右下腹,如有压痛患儿必然立即拒按,同时面部有痛苦表情。婴幼儿哭闹时很难配合查体判断,可待患儿安静或者入睡后再重复检查[5]。总之,检查应当认真、轻柔、仔细,在检查判断不清时,可以同时按压左、右下腹或右侧上、下腹进行比较,方能判断有无压痛和肌肉紧张。(4)肛门指检时也是一项重要的检查,比较严重的患儿可发现直肠右前方有炎性浸润和增厚,盆腔有脓肿时有明显触痛,并可触及炎性包块。(5)急性阑尾炎患儿的血常规检查特异性较强,白细胞总数和中性粒细胞增多,有脓肿形成或弥漫性腹膜炎时则白细胞可达20×109/L以上,中性粒细胞比率可达到90 %左右。但也有个别阑尾炎患儿白细胞上升不明显。(6)超声检查观察患儿腹部,图像依据不同病理改变会有不同的表现:部分患儿显示阑尾腔的宽度增加;化脓性阑尾炎时阑尾呈“C”字形或“屈指”状,各层不规则增厚,还能显示出腹腔内渗出液的多少及阑尾周围肠管的蠕动情况;如形成阑尾周围脓肿,可显示脓腔的大小,同时超声对某些异位阑尾也能做出正确诊断;阑尾穿孔者在超声检查下,阑尾壁环周增厚,邻近区域积气,周围肠管呈麻痹状态[6]。(7)CT检查:目前CT检查诊断阑尾炎敏感性及特异性均很高,阳性预测值95 %~97 %,准确率为94 %~100 %。阑尾炎CT征像表现为:阑尾增粗,壁增厚及阑尾周围呈炎症样改变。由于CT检查可扫描整个腹部,因此可鉴别出其他易相混淆的疾病,如炎性肠病、肠系膜淋巴结炎和非破裂的卵巢囊肿、盆腔炎性疾病和尿道结石等。但是腹部CT检查会提高总住院费用,小儿配合度较差,可能使用镇定药物,还要充分考虑到辐射防护。大量研究在比较CT检查与超声检查后均证实:CT在诊断阑尾炎中各方面都具有明显优势[7]。目前最新的研究:CT联合超声检查进一步提高诊断阑尾炎诊断准确性[8]。

因小儿阑尾炎的特殊性,炎症不易包裹,迅速漫延引起腹膜炎,导致全身中毒症状。所以小儿阑尾炎应当早诊断、早治疗,目前手术仍为治疗小儿阑尾炎的主要办法。部分患儿描述不清影响诊断,如果体征上表现出右下腹固定压痛及腹肌紧张,即可作为诊断标准,如辅助检查也支持诊断,尽早行手术治疗。有些患儿中毒症状较重,一般情况差,积极完善术前准备,给予有效抗生素治疗,纠正水电解质失衡,以减少术后并发症的发生。手术患儿应在术前半小时内使用抗生素,因阑尾炎多为需氧菌与压氧菌混合感染,选用先锋霉素联合甲硝唑抗感染治疗[9]。

手术方式的选择目前存在较多的争议,目前最为常见的手术方式:麦氏切口行阑尾切除术,腹直肌切口阑尾切除术,腹腔镜阑尾切除术等。笔者认为选择手术方式应当根据小儿的具体情况来定。开放性手术常选用麦氏切口,主要对于较为瘦小的患儿,切口一般在2~5 cm;但伴有弥漫性腹膜炎的穿孔阑尾炎,行右下腹腹直肌外缘切口更为理想[10]。行腹腔镜手术的优越性明显,其探查视野大,可避免漏诊,所以对于诊断不明确但有开腹指征的小儿作为腹腔镜手术的首选;对于女孩的阑尾炎,探查子宫或附件的应当选择腹腔镜手术;肥胖的阑尾炎患儿也优先选择腹腔镜手术[11]。无论选择哪种手术方式,切除阑尾后,都应当清除腹腔积脓,常规探查回肠末端及盆腔,对于较为局限的腹膜炎,脓性渗出较少,手术中吸尽脓液,不必行腹腔冲洗;有大量脓性渗液时,建议予腹腔盐水冲洗[12],可稀释脓液,降低毒素吸收。阑尾坏疽、穿孔、腹腔积脓无法清除干净时,建议在盆腔或右侧髂窝置腹腔引流管。阑尾脓肿一般不做阑尾切除,但如果阑尾根部显露满意,可以切除。过度分离粘连寻找阑尾当为禁忌,因为炎症组织脆弱,操作中易损伤肠壁,引起出血或肠瘘,造成感染加重。虽说手术治疗在小儿阑尾炎中占主导地位,但非手术治疗同样也是可以选择的,有学者认为抗生素治疗作为儿童无并发症阑尾炎的初始治疗,成功率高,不增加并发症的风险,是有效可行的治疗方法,但抗生素治疗的失败风险明显高于手术切除阑尾。尤其是粪石梗阻的阑尾炎,是保守治疗失败的主要原因[13],所以单纯性阑尾炎伴阑尾粪石的治疗应选择手术。保守治疗并不排斥手术治疗,我院在小儿内科治疗18例无并发症的小儿阑尾炎患儿,均治愈,所以在一些合理的选择下保守治疗是一种安全有效的替代方案。

术后并发症最常见的为切口感染,感染部位一般在皮下组织,也有发生在腹膜外至肌肉层之间。腹腔镜手术切口污染率较低,可优选腹腔镜手术。开腹手术应当在术中加强切口保护,术中尽量不使用手进入腹腔,而使用器械。术中使用盐水冲洗,在关闭腹膜后使用可用稀释的碘伏盐水冲洗切口,术后加强换药,可疑切口下感染积液的患儿可扩开切口引流[14]。手术后腹腔脓肿形成主要是由于切除阑尾手术本身是有菌手术,再加上阑尾坏死、穿孔、腹膜炎等改变,对腹腔造成严重污染,术中脓液清洗不彻底,术后引流不通畅致腹腔脓肿形成。所以术中行冲洗及通畅的腹腔引流是预防的主要方法;术后对于腹痛不缓解、持续发热的情况建议予以超声检查,因为超声检查对于确定腹腔脓肿大小、位置有价值,且无创伤性可反复多次观察,可以超声引导下穿刺抽脓,也可行置管冲洗引流,必要时行手术切开引流[15]。对于门静脉炎及中枢神经感染发生率较低,主要是未及时诊断以及未能控制感染引起的严重并发症,治疗主要是合理使用抗生素,愈后较差。

综上所述,小儿急性阑尾炎诊断较困难,临床症状重,若诊断治疗不及时,则会带来严重的并发症,应当重视早期诊断。要做到早期准确诊断,在很大程度上依赖于医生准确采集病史和体格检查,影像学检查虽能大大提高诊断准确率,但临床医师不能过分依赖影像学检查,而要提高对此病特殊性的认识,做到全面询问采集病史,反复多次、仔细耐心地进行体格检查,结合实验室检查和影像学结果,全面综合分析才能做出准确诊断。对少数仍不能明确诊断,又无其他依据排除阑尾炎者,应施行手术探查,阴性手术或阑尾误切是可以接受的,因为剖腹误切阑尾比阑尾炎延误至穿孔、腹膜炎所造成的伤害轻得多。在临床工作中,医师应当根据小儿患者的实际情况,选择合理化的治疗方案和手术方式,促进小儿康复。

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