慢性阻塞性肺部疾病合并肺栓塞的临床特点分析

韦真，韦庆，唐毓宜

（广西河池市人民医院，广西 河池 547000）

0 引言

慢性阻塞性肺部疾病（简称慢阻肺）（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是临床上常见疾病，随着检查技术的不断提升，对并发肺栓塞(pulmonary embolism,PE)确诊率也明显增加，但在临床上仍出现漏诊或误诊情况，为了提高对COPD合并PE的诊断正确率，提高诊疗质量，救治患者生命，本文收集2016年1月至2017年1月收治COPD并发PE患者116例，并筛选30例漏诊或误诊的病例进行原因分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来源于本院呼吸内科2016年1月至2017年1月收治的住院患者共116例，并以慢性阻塞性肺部疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）为首诊入院，入院时未诊断合并有PE，但经对症治疗后，结合病情进展并全面辅助检查，补充合并有PE者30例，即漏诊或误诊的病例，其中男性19例，女性11例，男女比例为1:0.57，男性多于女性，年龄为51-83岁，平均（65.9±3.8）岁。合并下列基础病：高血压病6例、高脂血症5例，冠心病及糖尿病各4例、胸腔积液5例；单纯以AECOPD为基础者未合其他疾病病者6例。

1.2 患者筛选标准及漏诊、误诊定位

（1）确诊的116例AECOPD合并PE的患者中，AECOPD的诊断依据参照中华医学会呼吸分会制定的关于COPD的诊断标准[1]。（2）对于入院时接诊医生初诊未查出PE合并者，经结合辅助检查分析或上级医生查房完善检查后补充诊断为PE，为漏诊或(和)误诊。（3）所有的漏诊或误诊30例患者均在24h内给予及时确诊和救治，病情得到控制，症状也有不同程度的缓解。

2 临床表现

该组30例中，呼吸困难加重16例，咯血5例，胸痛8例，晕厥1例，同时合并三种症状（呼吸困难、胸痛、咯血）5例。查体：有17例呼吸＞24次/min，心率＞100次/min；肺动脉第二心音亢进5例，6例出现发绀并肺部可闻及湿啰音，4例出现双下肢水肿。

3 辅助检查

胸部CT示：18例肺纹理增粗、紊乱，3例心影增大并右下肺动脉增宽，4例膈肌提高，4例单侧胸腔积液。心电图检查示：窦性心动过速16例，肺性P波8例，右束支传导阻滞6例，非特异性ST-T波改变3例，室性期前收缩1例，呈典型SIQ ⅡT Ⅲ改变1例；血气分析：Pa02≤60 mmHg20例，Pa0261-79 mmHg6例，Pa02正常4例；心肌酶异常增高28例；D-二聚体阳性23例。

4 诊治情况

入院后均首诊为AECOPD，经一系列措施治疗后，疾病情况并没有改善，怀疑有PE的可能，行肺动脉增强扫描、对血清D-二聚体进行再次检测，确诊为AECOPD合并PE；确诊后19例予尿激酶溶栓及肝素、华法令抗凝治疗；另外11例只予肝素、华法令抗凝治疗，在治疗2周后，患者临床症状、血气分析及其他生化检查指标均明显改善。

5 讨论

5.1 COPD合并PE的机制

COPD患者因长期慢性缺氧使肺毛细血管内皮受到损伤，红细胞凝集致血液高凝，也可是心肺功能差、活动减少、静脉回流慢，导致PE发生。褚晓波[2]对由于AECOPD死亡的40例患者尸体解剖的研究发现，存在肺细小动脉原发性血栓形成的病例占89.8%，然而在生前有很低的确诊率。尽管PE临床表现无特异性，但是患者大都存在呼吸困难、心悸等症状，年轻患者中胸痛症状比较常见，多因此在心内科就诊，排除冠心病后，对患者进行PE检查即可确诊。所以在对年轻患者进行诊治时，医生要考虑是否有PE的可能。老年患者中，常见的症状为呼吸困难，其具有较少的临床体征，给接诊医师的诊断造成一定的困难。所以如果其血气分析结果提示缺氧且伴有轻度CO2分压降低，则需警惕PE的可能。

5.2 医技科室对PE的诊断价值

（1）实验室检查：①血气分析：为筛查PE的方法,可呈现低氧血症、低碳酸血症及P(A-a)O2增大；②D-二聚体[3]：在PE特别是肺血栓栓塞症诊断中，具有较高的敏感性（92 %-99 %），但是有比较低的特异性，如果检测值＜500 ug/L，基本上可以将急性肺血栓排除；③DNA测定法：在对血浆DNA浓度进行测定时，采用免疫电泳计数法，有82 %的敏感性，85 %的特异性，在PE发生后1-2 d就呈现出阳性，有8-10 d的持续时间。

（2）心电图检查：PE多呈一过性的心电图改变,常为V1-V4导联T波及ST段抬高，电轴右偏、肺型P波异常等，一些患者可出现典型的SⅠQⅢTⅢ，急性PE心电图的改变程度往往和临床症状缺乏一致性，对于这一点要尤其注意。以往有人将PE心电图改变称为“双刃剑”，用得恰当则对诊断有利，用法不当很容易出现误诊，诊断为急性心肌梗死、心肌炎等疾病。

（3）影像学检查：①胸部X线片：该项检查敏感性及特异性均较低，典型的会出现区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透明度增加，没有受到累及的部分可呈现纹理增粗，若大范围受到累及,则可出现肺动脉高压征象。②肺动脉增强CT扫描：作为目前对PE诊断最安全、快速且具有较高敏感性的影像检查手段，不仅能够对肺血管状况明确显示，而且能够明确显示出其他肺部病变，可作为疑似PE者首选的检查项目，其特异性达96%，敏感性达94%，对主干、叶、段肺血管血栓敏感，对肺段以下的血管栓塞则敏感度不高。③肺动脉造影：此种检查具有较高的敏感性和特异性，可分别达到94%和96%，被认为是对PE进行诊断的“金标准”，因其是有创性检查，因而仅用于高度怀疑的病例诊断[4-7]。④超声心动图：PE的超声心动图特征有右心室扩大、右心室比左心室增宽，近端肺动脉扩张增大、三尖瓣反流、右心室流出道湍流、下腔静脉增宽等，上述征象并不能作为PE的最终诊断，只起到很大的提示作用。

6 小结

PE临床表现多种多样，轻者症状仅劳累后气短，重者则有呼吸困难、晕厥、休克甚至突然猝死。其发病随年龄的增长而上升，以55-65岁多见，多数情况下PE发生有高危因素并存。在本组病例中，合并有两种以上高危因素5例。因此在接诊时以呼吸困难为主诉，合并胸痛、晕厥，特别是有不对称双下肢水肿者，且不能用心、肺等其他病症解释者应考虑PE的可能，一旦怀疑PE，应果断选择诊断程序进行相关检查[8,9]。通过对30例漏诊或误诊病例的临床分析，笔者认为，减少误诊或者漏诊首先要提高对PE的认识，其次要了解PE的临床表现如下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢水肿、原有疾病突然加重、外伤后呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等；不能解释的休克、低热、血沉增快、黄疸、紫绀等；怀疑心衰但强心治疗效果不佳，胸片或CT片有圆形或楔型阴影，肺扫描有血流灌注缺损及原因不明的肺动脉高压及右心室肥大等，都应考虑PE，尽量减少漏诊或误诊，降低患者死亡率及致残率[10]。