健脾益肾法治疗早中期糖尿病肾病

冯珍凤，胡春平，严军，刘曼曼，师金娟，陈利清

（上海市嘉定区中医医院，上海 201800）

0 引言

糖尿病肾病（diabetic nephropath，DN）是糖尿病（diabetes mellitus，DM）的是糖尿病的常见并发症，且是导致肾功能衰竭的主要病因之一[1]。因早期糖尿病肾病患者无明显症状，常常被糖尿病患者忽视，等微量蛋白尿期逐渐发展为蛋白尿期，即从早期进展中后期后，病情发展迅速，到最后必须进行肾脏替代治疗。蛋白尿作为糖尿病肾病主要临床表现之一，是糖尿病肾病进展的危险因素[2-3]。目前西医治疗DN的方法：积极控制血糖联合血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），同时控制高脂血症、限制蛋白质摄入等，但治疗效果有限。随着对糖尿病肾病病因病机的不断研究，提出健脾益肾法治疗早中期糖尿病肾病，现探讨如下。

1 糖尿病肾病的病因病机

1.1 脾肾是糖尿病肾病的主要病因

中医古籍无DN独立病名记载，糖尿病肾病多为糖尿病日久及肾，DM属“消渴病”范畴，现代医家多数主张把DN称为“消渴病肾病”[4]。《灵枢·五变》云：“五脏兼柔弱者，善病消瘅。”、《外台秘要》中记载：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致。”说明先天禀赋不足，是引起消渴病及消渴病肾病的主要病因之一[5]，而肾为先天之本，可见肾虚是糖尿病肾病的重要因素。《素问·奇病论篇》云:“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”[6]脾为后天之本，主气血运化，胃为水谷之海，主腐熟水谷。中医说“甘入脾”，糖尿病患者在发现疾病前多喜甜食，而此甘非甜也，甜味之物食用过多易损伤脾胃，则水谷精微不能正常运化，日久积热内蕴，伤津耗液，发为消渴。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[7]脾气亏虚则升清不利，水谷精微不能正常运化，不能上归于肺，下输膀胱则出现蛋白尿；水道不能正常通调，水液潴留体内，溢于肌肤，则见水肿、尿少等肾病表现，可见脾虚也是糖尿病肾病的主要病因。

1.2 脾肾亏虚是糖尿病肾病的主要病机

糖尿病肾病多由消渴病病久及肾而来，其病机特点为本虚标实，本虚是消渴日久，耗气伤阴，而致气阴两虚，渐至阴阳俱虚；标实为湿、浊、痰、瘀诸邪蕴结成毒阻于肾，瘀贯穿病情始终。糖尿病肾病的典型症状为蛋白尿，而蛋白尿中医认为是精微物质从小便排出。脾肾两脏与精微物质的生成及输布关系密切，肾为先天之本，主水、藏精，肾虚则气化无权，开阖失司，精微不固，则见蛋白尿肾虚则温煦无力，水液滞留，则见水肿；脾为后天之本，主运化、升清，脾虚则升清不利，水谷运化不利，精微下注，则见蛋白尿。综上所述，先天禀赋不足、脾肾亏虚是消渴病肾病发病主要病机。脾肾亏虚日久体内水湿潴留,日久化热，久则气血运行不畅，脉络瘀阻，故湿热和瘀血常常在消渴病病患者的病程中出现，湿热、瘀血是脾肾亏虚的病理产物[8-9]。《景岳全书·杂证论》所云：“五脏之病，虽具能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。”[10]，可见DN的发展与脾肾密切相关。

2 糖尿病肾病的治疗

2.1 早期糖尿病肾病

糖尿病肾病早期表现为尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。主要病机为脾气亏虚兼有肾虚。治疗上益气健脾兼顾补肾。

2.2 中期糖尿病肾病

糖尿病肾病中期表现尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色晄白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。主要病机为脾肾亏虚、治疗上应补脾益肾。

对于早中期糖尿病肾病患者，以健脾益气为原则，但因湿热、瘀血为脾肾亏虚的病理产物，贯穿于整个病程中，故兼以清热利湿、活血化瘀。科室经验方健脾益肾清化汤旨在健脾益肾为本，兼以清热化湿、活血化瘀，体现“标本兼治”的中医思想。方药组成为黄芪、山药、茯苓、白术、丹参、当归、鬼箭羽、白花蛇舌草、半枝莲、山芋肉。方中重用黄芪、山药，黄芪补气升阳，山药甘平，主入脾肾两经，以益气健脾，补肾固精；茯苓、白术以益气健脾；丹参、鬼箭羽、当归活血化瘀；白花蛇舌草、半枝莲清热利湿；佐以山芋肉补肾固精。

3 典型病例

黄某某，男，48岁，发现2型糖尿病7年余。患者2012年11月因口干多饮消瘦至上海长征医院就诊，当时查空腹血糖8.6 mmol/L，确诊为2型糖尿病，因尿蛋白（2+），行肾活检：糖尿病肾病。患者长期饮食控制及西药治疗，目前诺和锐30笔芯控制血糖，血糖控制欠佳，于2019年1月21日来我院门诊就诊。当时查空腹血糖9.9 mmol/L，尿糖（3+），尿蛋白（+），血肌酐127 umol/L。患者自觉头晕乏力，嗜睡，口干多饮，胃纳欠佳，泡沫尿，时有腹胀。舌淡红，苔薄白，脉沉细。中医诊断：消渴病肾病，脾气亏虚，肾虚失固。治以健脾益肾，兼以活血化瘀、清热利湿。方拟黄芪45 g、茯苓12 g、炒白术12 g、泽泻10 g、山药30 g、山萸肉12 g、蛇舌草30 g、半枝莲15 g、丹参30 g、当归12 g鬼箭羽10 g。每日一剂，每剂400 mL，分早晚两次温服，每次200 mL。一周后二诊，患者口渴多饮好转，头晕乏力仍作，胃纳较前改善，自觉尿中泡沫减少。查空腹手指血糖降至7.8 mmol/L，尿糖（2+），尿蛋白（-）。一诊方中去泽泻，加用柴胡10 g、莪术30 g。两周后三诊，患者口干多饮基本消失，头晕乏力改善，无泡沫尿。近4月来，患者血糖监测均在正常范围，尿糖、尿蛋白阴性。