杜志坚教授温胆汤治疗不寐经验举隅

王 静1 杜志坚2

（1 天津中医药大学中医学院，天津 301617；2 天津中医药大学附属保康医院内分泌科，天津 300193）

杜志坚，毕业于天津中医学院（现天津中医药大学），教授，主任医师，从事中医临床、教学、涉外交流、科研工作50余年，学验俱丰，治病因时因地因人制宜，辨病辨证辨体相结合，遵古而不泥古，善用中医经典，联系现代科学，选方用药精妙，变化莫测，疗效卓著，尤善从情志论治中医杂病。笔者有幸师从杜师，侍诊左右，虚心学习，收获颇丰，现将杜师化裁温胆汤治疗不寐的临床经验介绍如下，以飨同道。

不寐，又称失眠，指以睡眠障碍为主要症状的疾病，表现为轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐，是我国临床常见的疾病之一，患病率高达42.5%［1］，属中医学“不得卧”“目不暝”“卧不安”等病症范畴。不寐病名首见于《难经·四十六难》，其中提到：“老人卧而不寐……何也。”《黄帝内经》：“卫气不得入于阴，常留于阳……故目不暝矣，”提出了卫阳不能入阴，阳跷脉盛而阴气虚，是导致不寐的病因的观点，确立了被历代医家尊为不寐的基本病机：阳不入阴。另在《灵枢·邪客》中提出了具体的方药和治法：“补其不足，泻其有余……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧自立”，这种治疗方法为不寐病证中最早的具体治法和方剂，对后世影响巨大。《灵枢·营卫生会》中“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝”与《难经·四十六难》中的“气血衰……故昼日不能精，也不能寐也”不谋而合，基本奠定了不寐的阴阳失衡、气血不调的基本病理产物。张景岳在《景岳全书·不寐》中首次将不寐的病因病机分为外感和内伤两方面，此种病因观点得到后世医家的广泛认同及发展，现代医家认为不寐多由于情志不舒、心脾两虚、心虚火旺、心肾不交、心虚胆怯、痰热内扰、胃气不和所致［2］。而杜师则认为，现代人由于学习、工作、生活的压力，易出现情绪焦躁、惊恐不定的异常情绪，不能及时宣泄，造成不寐，因此该病多数属于内伤，外感并不多见。不寐，病位在心，与肝脾肾脏腑关系密切，而杜师则认为，不寐病位在心，却和肝脏关系最为密切，这与宋代许叔微《普济本事方·卷一》论述不寐的病因说“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”一拍即合。因此杜师认为，现代人不寐的主要病因病机是因情志压抑、饮食自伤、房劳耗损而致肝郁气滞化火、耗血伤阴，阴阳失调，肝肾俱损，上扰心神，遂成不寐。

温胆汤为中医经典方剂，为治痰方之首，出于南北朝·姚僧垣的《集验方》，却不幸于宋朝散佚。后唐·孙思邈《备急千金要方》引用：“胆虚寒左手关上脉阳虚者……曰胆虚寒也。治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方。半夏、竹茹、枳实（各二两）、橘皮（三两）、生姜（四两）、甘草（一两）。”后世多以此方为用，主治“胆寒”之证，至宋代，陈无择《三因极一病证方论》对温胆汤化裁，在《备急千金要方》的温胆汤中加入茯苓、大枣，主治“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥……即凡心胆虚怯之证”，拓宽其适用范围，补充病机“心胆虚怯”，一直沿用至今。另在《成方便读》中有：“痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处……内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲得其春气温和之意耳。”意在温胆汤虽名为温胆，实则清胆，为清胆和胃化痰方。现代医家有认为温胆汤不直接治胆，而是以分消三焦气机，推动气机之升降出入以治胆［3］。而杜师则认为，温胆汤名为温胆，实则调和、清解以“利胆”，胆为痰扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多易梦，故取其疏利之意，胆利则痰浊安。对于温胆汤的用药，汪昂《医方集解·和解之剂》云：“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。”杜师则认为，方中半夏与竹茹相伍，一温一凉，橘红与枳实相合，亦为一温一凉，全方温凉兼进，不寒不燥，药用平和。因此，温胆汤对于现代肝气郁结化火、痰热扰心而不寐的病人病重药轻，医者应因时因地因人制宜，辨病辨证辨体相结合，化裁温胆汤进行治疗。

1 医案举隅

案1患者孙某，女，75岁。于2018年6月24日就诊。平素烦躁易怒。盖因心情不畅、郁闷日久、所欲不遂，睡眠减少、难以入眠、眠浅易醒，又烦躁不安，舌质偏红苔黄腻，脉弦数。诊断：不寐，证属肝胆郁火旺盛，痰热扰及心神。治则：清肝利胆，泻热化痰，安神宁志。方药：夏枯草10 g，柴胡10 g，天竺黄3 g，灯盏花15 g，石决明20 g（先煎），酸枣仁15 g，珍珠母20 g，白薇10 g，葛根20 g，红景天10 g，五味子10 g，白茅根20 g，白鲜皮10 g，龙骨15 g（先煎），益智仁10 g，姜黄5 g，生黄芪15 g。14剂，水煎，日1剂，分2次服用。2周后，烦躁易怒减轻，睡眠时间加长。

按语：患者素体有湿，年事已高，心情不畅，气血运行缓慢，导致水湿痰饮内停，痰郁化热，扰及心神，则心烦不寐。肝气郁结，郁而化热，致肝火上炎，方中夏枯草、柴胡清泻肝胆之火，疏肝利胆解郁；配白薇、白茅根清热凉血，引火下降；又加葛根、白鲜皮加强清热作用，且患者素体有湿，白鲜皮可以燥湿；就诊时正值天气干燥，而天竺黄甘、寒，归心、肝经，既能清心豁痰定惊，还可加强清热作用；方中酸枣仁养心补肝，宁心安神；配以石决明、珍珠母、龙骨平肝潜阳，安神之力更佳，张锡纯认为 “龙骨能安魂”，入睡时，神魂寓于肝，魂安则寐稳；患者年事已高，故加五味子、益智仁补肾，固护先天之本；日久不寐之人定会耗气，全身无力，加生黄芪、红景天以补周身大气，黄芪且能健脾以杜生痰之源；一味姜黄最为关键，破血行气通络，疏通全身经脉气血，药物到达应达之处，另配以灯盏花加强疏通经络的作用。全方共奏清肝利胆，泻火化痰，安神宁志之功。

案2患者钱某，女，60岁。于2017年6月底就诊。因照顾晚辈长时间熬夜劳累出现入睡困难，眠浅易醒，入睡时间仅2~3 h，持续3个月后，需要安定助眠。今心情极度不佳，无法正常睡眠，胆怯易惊，腹部胀满不适，舌红苔黄腻，脉弦数。诊断：不寐，证属肝胆郁热，痰火扰心，阴不敛阳。治则：清肝利胆，平肝潜阳，化痰安神。方药：夏枯草15 g，罗布麻15 g，天麻15 g，珍珠母20 g，柴胡10 g，龙胆草10 g，川牛膝10 g，赤芍10 g，白芍10 g，川芎20 g，红景天15 g，绞股蓝20 g，翻白草20 g，杜仲15 g，酸枣仁15 g，天竺黄10 g，大贝母10 g，云茯苓20 g，生黄芪20 g，浮小麦 30 g，五味子10 g，石菖蒲15 g，芦荟1 g。14剂，水煎，日1剂，分2次服用。2周后，入睡较易，睡眠时间延长，腹满轻减。

按语：患者思虑过度，心情不畅，肝气郁结化火，扰及心神；素体脾胃虚弱，运化无力，水液停聚，终成痰饮，痰热内蕴，扰及心神，神魂不安，夜不能寐。方中夏枯草、龙胆草、芦荟清肝利胆；阳不入于阴则不寐，加罗布麻、天麻、珍珠母平抑肝阳，潜阳安神；肝郁化火，加翻白草、赤芍、川芎清热；且赤芍、川芎凉血活血，配川牛膝引血 （热）下行；患者思虑过度，心气不足，故加酸枣仁养心宁心安神，并配以白芍养血柔肝，柴胡疏肝理气，肝阴足，肝气畅则所生心气足；肝肾同源，水火既济，肝郁久化热伤及肾阴，肾阴不能上济于心，心火亢盛，心神不安，水不涵木，则不寐加重，故加杜仲、绞股蓝、五味子益肾以固先天之本，且绞股蓝兼有清热的作用；不寐日久，气阴耗损，加生黄芪、红景天补周身大气；素体脾胃虚弱，加浮小麦补益脾胃之气，茯苓健脾渗湿，除腹部胀满，杜生痰之源；患者长时间郁闷，痰湿内蕴，加石菖蒲、天竺黄、大贝母清热开窍豁痰，且天竺黄清心定惊。全方清肝利胆，平肝潜阳，化痰安神之效彰。在此案中，杜师特别强调应疏导病人心理，以辅助治疗。

2 结语

目前，随着生活工作压力的增强，所欲不遂，消极情绪较多，肝气郁结化火，或因不良刺激，心胆气虚，胆怯易惊；复因饮食不当，伤及脾胃，运化无力，聚湿生痰，痰火郁结，扰及心神。故痰热扰心之不寐证日益增多。杜志坚教授对于用温胆汤化裁治疗此类不寐证颇有自己独到的见解，并认为，针对季节、现代人的体质等因素，温胆汤原方治疗不寐证应注意以下几点：（1）肝胆本为一体，胆附肝而生，胆火内扰，阴邪痰浊随相火内动，必引肝火上炎。而肝体阴用阳，应注意使用菊花“制火而平木”，夏枯草“缓肝火”，桑叶等轻清之品以清热，忌重用苦寒。（2）温胆汤原方中缺乏补肝阴之药，肝阴不足则不能养肝血以制肝火，故酌加当归、白芍。《药品化义》谓当归“缓之散之，肝性所喜，即所为补，故专入肝以助血海，使血流行”，谓白芍“能补阴”。（3）《素问·阴阳应象大论》云：“壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”长期不寐之人会体乏无力，耗气损阴，可加黄芪、红景天等以补周身大气。张锡纯谓黄芪“补气之功最优”。（4）肝藏魂，肝胆相火内动，则魂动不安，寐而不深，故加适量重镇安神之品，如龙骨、石决明、珍珠母等。（5）强调因时制宜，天气干燥之时，应防伤阴，故用天竺黄易半夏，且有清热的作用。（6）倘若郁痰日久，可加石菖蒲、大贝母以增强化痰之力。《朱良春用药经验集》云：“石菖蒲功擅治痰”。（7）年事已高之人，加适量益肾之品，如五味子、杜仲、绞股蓝等，以固护先天之本。另外重要的一点，杜志坚教授在治疗不寐的过程中，会针对每个病人的具体情况做心理护理工作，及时发现病人微小的情志变化，适时予以恰当的精神护理，并嘱患者重视精神调摄和讲究生活习惯，此对于不寐的预防有重要意义，即“精神内守，病安从来”之意。