前列腺尿道角预测良性前列腺增生患者经尿道前列腺等离子电切术后夜尿改善情况*

杨振，杨琳，黄朝友，赖飞，戴轶，钱友良，李义峰，彭川渡，岳子寒，朱志全

（四川省成都市第二人民医院 1.泌尿外科；2.超声科，四川 成都 610000）

夜尿增多严重影响患者生活质量，近期研究表明，夜尿在＞70岁老年患者中发病率为68.9%～93.0%[1]。许多良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）患者伴随有夜尿增多，而且约50%左右的BPH患者在手术解除膀胱出口梗阻后尿频、夜尿次数增多较难恢复正常[2-4]，尤其是在术后3个月内，严重影响生活质量。目前术前对夜尿症状的评估较少，本研究拟通过前列腺尿道角（prostatic urethral angle, PUA）预测经尿道前列腺等离子电切术后夜尿症状改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年8月‐2017年12月86例因BPH行经尿道前列腺等离子电切术的患者，年龄58～84岁，平均（73.41±6.32）岁，病程2～10（3.26±1.13）年，所有患者术前夜尿均≥2次，平均（4.71±0.12）次/晚，均达到前列腺手术治疗指征，无手术禁忌证。排除标准：①全身性疾病如神经源性膀胱：脑血管意外、帕金森病、多系统萎缩、多发性硬化症、脊髓神经管闭合不全、脊髓损伤及糖尿病病程较长且合并有末梢神经病变；不能配合治疗者；多尿症（24 h尿输出量＞40 ml/kg）、肾功能不全、先天性夜间逼尿肌过度活动、神经源性膀胱功能障碍引起的夜间尿量增加。②局部疾病如急性泌尿生殖道感染；膀胱结石、输尿管结石、前列腺肿瘤或尿道肿瘤以及间质性膀胱炎、腺性膀胱炎等膀胱慢性炎症；尿道狭窄，电切镜鞘不能通过狭窄到达手术部位；合并多发或呈浸润性生长的膀胱癌。患者接受包括病史、直肠指检、国际前列腺症状评分表（International Prostate Symptom Score, IPSS） 评分、前列腺特异性抗原（prostate specific antigen,PSA）、尿流动力学、残余尿量测定及经直肠超声等术前评估，术后3个月复查最大尿流率测定及IPSS评分问卷，所有患者对本研究内容及相关检查及随访内容知情，并签署同意书。

1.2 仪器与方法

应用开立SonoScape6000型超声诊断仪，使用直肠双平面探头测量PUA、前列腺体积（prostate volume, PV），腹部探头测量残余尿量。PUA测量：前列腺部尿道自前列腺的底部至前列腺尖部走形，至近精阜呈角，从正中矢状切面自前列腺部尿道起始端及终端分别至精阜做连线，测量2 条连线夹角并在0°～90°记录。前列腺体积测量：从冠状切面及正中矢状切面及正中切面观察记录前列腺左右径、前后径和上下径，采用椭圆形体积计算公式：PV=前列腺左右径×前后径×上下径 ×0.52；残余尿量测定：嘱患者排空尿液后行腹部超声检查，应用计算机软件计算。

尿流动力学指标（LABORIE Delphis），记录最大尿流率（Qmax）、最大尿流率时膀胱逼尿肌压等参数，绘制P-Q图（plot of pressure versus flow, P-Q plot），梗阻诊断参照国际尿控协会（International Continence Society, ICS）诊断方法[5]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，分析经尿道前列腺等离子电切术后夜尿改善与临床参数如年龄、前列腺特异性抗原、IPSS评分、生活质量指数（quality of life, QOL）评分及前列腺超声检查数据等相关性。术后夜尿＜2次/晚定义为术后夜尿改善，按夜尿症状改善情况将患者分为改善组与非改善组，通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic, ROC）分析夜尿改善时PUA的切点，曲线下面积以及切点的敏感性和特异性。采用单因素方差分析分析PUA与患者年龄、Qmax、IPSS及QOL等临床症状参数的相关性。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

尿道角与尿流动力学指标中的平均尿流率和最大尿流率、术前及术后IPSS、术后QOL、术后夜尿均存在相关性，见表1。

表1 86例患者PUA与各临床指标的相关性

通过经尿道前列腺等离子电切术，约44.2%（38/86）的患者在短期内夜尿症状得到改善。与夜尿非改善组患者相比，改善组术前IPSS评分更低，尿流动力学检查中最大尿流率、平均尿流率相对更高，最大膀胱容量逼尿肌压、最大尿流率时逼尿肌压更大，见表2。

表2 两组临床参数比较 （±s）

表2 两组临床参数比较 （±s）

组别 例数 PUA/° 年龄/岁 术前PSA/(ng/ml) 前列腺体积/cm3 术前IPSS/分 术后IPSS/分改善组 38 29.23±0.65 73.82±7.03 4.30±0.22 44.01±1.94 20.73±2.21 10.23±0.39未改善组 48 48.06±1.22 72.04±6.39 7.28±0.51 60.26±3.63 23.03±2.74 16.09±0.42 F值 153.49 1.37 24.49 13.84 20.38 120.75 P值 0.001 0.245 0.001 0.001 0.001 0.001组别 例数 术前夜尿/(次/晚)术后夜尿/(次/晚)术前IPSS中夜尿评分/分 术后IPSS中夜尿评分/分 术前QOL/分 术后QOL/分改善组 38 4.26±0.15 0.74±0.07 3.87±0.23 0.71±0.05 4.96±0.81 1.87±0.10未改善组 48 5.06±0.25 2.92±0.15 4.37±0.21 2.14±0.32 5.23±0.55 2.92±0.09 F值 31.07 4.28 20.38 120.75 1.95 53.49 P值 0.011 0.042 0.083 0.001 0.167 0.001组别 例数 术前Qmax/(ml/s) 术后Qmax/(ml/s) 最大膀胱容量逼尿肌压/cmH2O术后尿WBC/(个 /μl)改善组 38 12.33±11.06 14.27±8.13 101.15±50.13 86.10±35.59 82.73±173.31 254.75±184.77未改善组 48 5.28±3.78 13.36±5.28 46.27±25.29 59.34±32.03 36.65±77.57 219.43±36.76 F值 25.43 31.35 41.74 10.60 2.65 0.04 P值 0.001 0.001 0.001 0.002 0.107 0.841最大尿流率时逼尿肌压/cmH2O术前尿WBC/(个 /μl)

PUA预测术后夜尿症状的ROC曲线下面积为 0.771［95%CI，0.668～0.874；P =0.000］，使用35.5°作为切点，预测夜尿改善的敏感度为84.6%，特异度为68.1%，见图1。

图1 PUA预测夜尿的ROC曲线

3 讨论

夜尿是老年男性的常见症状，70岁的老年男性夜尿发生率达到59%[6]，并且发病率随着年龄的增加而增高[7]。笔者通常将夜间起床排尿2次或2次以上定义为夜尿增多；许多关于夜尿增多的研究认为患者夜间排尿2次或2次以上，而夜间排尿1次不会对患者造成困扰[8-9]。结合既往研究，本研究分组时将2次以下的夜尿划定为夜尿症状改善。夜尿次数的增加，中断了睡眠，造成患者睡眠质量的下降，感觉疲劳、注意力下降、肌肉僵硬，当夜尿次数≥2次时，跌倒的风险增加10%～21%，甚至发生创伤和骨折，严重影响老年人的生活质量[10]。

夜尿的真正病因并不十分清楚，通常认为夜尿主要包括5个原因：肾小球性多尿、夜间多尿症、膀胱容量减少、睡眠障碍和昼夜节律紊乱[11]。BPH患者常合并夜尿增多，是夜尿增多的一个独立因素[12]，临床上将夜尿增多的改善情况作为治疗良性前列腺增生效果的指标之一。Margel等[13]报道，经尿道前列腺电切术后夜尿症状得到改善，但更多的临床观察中发现，BPH患者在手术解除膀胱出口梗阻后，特别是在术后3个月内，尿频、夜尿增多的次数更加明显，严重影响术后患者的生活质量。但目前临床前列腺术前用于预测患者夜尿情况的指标较少。

PUA是前列腺增生患者一个重要的尿道结构，Ku等[14]发现，前列腺增生患者PUA越大，PSA水平更高，并且拥有更大的前列腺体积、更大的尿道关闭压、最大尿流率时有更高的膀胱逼尿肌压力以及更高的膀胱出口梗阻指数。本研究中，改善组术前QOL、术前术后IPSS评分更低，术前尿流动力学检查中最大尿流率、平均尿流率相对更高。近期有研究发现前列腺结构特征能够预测单用α受体阻断剂治疗夜尿的效果，经过统计分析，PUA是唯一可以预测夜尿是否改善的变量，患者夜尿症状更易在年轻及PUA较小的患者中得到改善，膀胱内前列腺突入程度（intravesical prostatic protrusion, IPP）并未能很好地预测夜尿的改善情况[15]。然而，PUA与前列腺术后夜尿改善是否相关目前少有报道。

本研究数据提示PUA与经尿道前列腺等离子电切术后夜尿改善情况相关，且PUA切点选在35.5°时，能较好地预测夜尿改善。可能由于以下几点：术前夜尿情况改善组较非改善组好，术后夜尿症状可能更容易恢复到比较理想的水平；尿道角较小的患者前列腺体积相对较小，因此前列腺的手术创面相对较小，局部炎症刺激反应可能更易恢复，尿频夜尿增多症状更轻；更直的尿道和更小的尿道阻力使膀胱残余尿量减少，从而使夜尿症状更易得到改善[16]。PUA影响夜尿改善的具体机制尚需进一步研究。

总之，PUA是预测经尿道前列腺等离子电切术后夜尿症状较好的指标，PUA切点选择在35.5°，能较好地预测患者在经尿道等离子电切术后的夜尿情况。