公立医院医药价格定价理论及思考

章燕静 无锡市第二人民医院

医疗服务价格是对医疗服务作为商品交换所采取的一种价格形式，本质上是医疗服务价值的货币体现，是医疗机构对患者服务的医疗服务项目的收费标准。我国医疗服务项目不同于一般的商品，具有公益福利性及商品双重性质，因此定价时兼具公益及医院成本的双重因素，执行价格一般低于实际成本。

一、国内公立医院定价规则

我国医疗卫生事业定位为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”。医疗服务价格自建国以来一直实行计划经济模式下的定价方法。国家对医疗服务价格的调整力度自2000年起不断加大。2015年医药价格改革是公立医院价格调整最广泛的一次改革。本次改革取消了药品加成，医疗补偿由原来的医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道。（引自：苏价医【2015】234号文件）

二、公立医院对于医疗服务项目各分类的定价规则

长期以来，政府主导下的按项目收费是公立医院医疗服务收费价格的主要形式，由政府制定医疗服务项目价格，医院执行，包括医保支付也是以项目支付为基础。医疗服务项目按其大类分为：基本医疗服务项目、特殊医疗服务项目。

（一）基本医疗服务项目定价

基本医疗服务项目价格是对医疗服务作为商品交换所采取的一种价格形式，我国的基本医疗服务价格是政府相关部门通过的理论价格，并不通过市场供求的调节自发形成，在兼具公益性的基础上，根据国民经济的发展水平和居民承受能力来确定的价格水平。因此，基本医疗服务项目价格实际执行低于成本的福利性价格，只参考了一部分成本的因素。

（二）特需医疗服务项目定价

特需医疗服务项目由医院自主定价，定价时主要考虑的医院成本主要包括材料消耗、人员成本、设备折旧等，在此基础上兼顾市场供求、群众承受能力、当地经济发展水平，再参照同类项目的市场价格定价。

（三）新增医疗服务项目定价

“新增医疗服务项目的价格目前必须按补偿成本定价并符合实际与政策规定。项目成本主要由卫生材料、低值易耗品、水电费、劳务费、折旧费、大修理费构成，并按以下要求填报：

1.低值易耗品、水电费按实际消耗摊入成本；

2.特殊医用材料的直接消耗，多次使用的，应按使用次数分摊；

3.劳务费的计算依据下列公式计算：

劳务费=医疗机构全社会月平均工资÷工作日÷工作小时＊医疗人员参加人数＊诊治（疗）一人次时间；

4.折旧费包括仪器、设备折旧，该项目新建专用房屋折旧等；

5.大修理费按折旧费的20%提取或按合同约定分摊；

6.仪器设备每次操作时间为熟练操作人员完成一次检验、诊断或治疗所用的社会平均时间。”（引自：苏价规【2018】2号文件)

三、国内医疗服务项目定价缺陷及影响

（一）价格与成本相背离

目前的医疗服务价格从计划经济时代开始，演变了几十年才逐渐形成，但其基础定价还是计划经济的产物，价格与实际成本相背离，主要表现有：

1.政府统一规定公立医院的价格，医院实行差额补助，医疗服务系统在该机制下得以运转。这样的政策决定了公立医院的医疗服务项目的定价往往低于成本，执行时会偏离实际的成本价格。

2.医疗服务供给者的支出变化，在现行的医疗服务价格规制形式下，与社会物价变化同步。但是医疗服务价格标准的调整难以反映医疗服务的真实成本，往往会远滞于物价水平的变化。

（二）价格与价值相背离

具有特殊性质的医疗服务必定对该领域从业人员知识、技能会有更高要求；同时，从业人员的工作强度和所承担的责任、风险相比其他领域从业人员来说更高。医务人员的技术和劳务价值主要包括：

1.教育和培训成本高，时间长；

2.相较于其他职业，医生所承受的压力及风险更大。

在我国，公立医院大部分医生都隶属于医院，医生的技术价值只能是通过医院支付的工资奖金进行体现，而公益福利性质注定了这部分价值的成本无法得到补偿。

（三）忽视相同省份不同城市物价水平差异

目前，江苏省公立医院均执行统一的医疗服务价格标准，在定价时只考虑不同类别医院的定价差异，忽略了相同省份不同城市、地区的物价水平差异及患者的不同承受能力，与当地的经济发展相背离。

以江苏省各城市2018年人均可支配收入水平为例，苏南地区高于苏中，苏中高于苏北地区，苏北三市排名靠后，南北差距近一倍。江苏省执行统一的医疗服务价格标准造成了经济发达地区公立医院成本与收费差距的进一步加大，不利于医院的运营及发展。

四、医疗服务价格的调整建议

（一）建立医疗服务价格项目动态调整机制

医改以来，公立医院特别是综合性三甲医院医药价格补偿率始终未达到预期目标，在这样的困境下，医疗项目价格的动态调整政策也未能及时出台，这将与医改最初政府希望做到逐步建立动态调整、多方参与的价格形成机制的初衷相偏离，给公立医院的运营和发展带来了很大的制约。

（二）提高体现医护人员劳务价值和医疗技术发展的医疗服务项目价格

医院公益性服务的定价往往偏离成本，不利于提高医护人员的工作积极性；同时，随着新技术新项目的增多，定价与实际偏离更加制约了医疗技术的发展及拓新。因此医院在立足公益性服务的同时，应适当提高体现医保人员劳务价值和医疗技术发展的医疗服务项目价格。

（三）医疗价格补偿应作为价格调整的重要措施

医疗收入、药品加成收入及政府财政补助构成了公立医院收入的主要组成部分。江苏省公立医院医药价格综合改革于2015年实施，改革全面取消药品加成，同时调整了补偿机制，“医疗补偿由医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道”。（引自：苏价医【2015】234号文件）改革初衷取消药品加成的损失主要由医疗服务收费调价补偿70%，政府补偿20%，医院自我压缩成本10%来实现。但事实上，医药价格改革以来，三级综合性医院的补偿率远未达到当初设定的标准。医疗价格补偿应作为价格调整的重要措施，真正实施到位。