乙型肝炎病毒相关性肾炎诊治进展

庞浩文

乙型肝炎病毒相关性肾炎（hepatitis B virus- associated glomerulonephritis, HBV-GN）是因乙型肝炎病毒感染后而引发的免疫复合物类疾病[1]。在1971年由Combes 报道出一例膜性肾小球肾炎患者，其肾组织穿刺活检显示存在乙型肝炎病毒抗原的免疫复合物[2]。我国于1989年将该疾病命名为HBV-GN。随着乙肝疫苗的逐渐普及，该疾病的发病率呈下降趋势，但仍在我国儿童群体中常见。儿童患者病程有一定自限性，较少发展至肾功能衰竭，但成人患者病程缓慢迁延，可发展为慢性肾功能衰竭[3]。减轻肾脏损伤是治疗HBV-GN 的关键，本研究就近年来该疾病的治疗进展进行综述。

1 抗病毒治疗

临床治疗HBV-GN 的抗病毒药物主要包括干扰素及核苷酸类似物，如替诺福韦、拉米夫定、恩替 卡韦等药物。

1.1 干扰素治疗

干扰素可通过抑制乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）的DNA 聚合酶活性、阻滞DNA 链合成，从而抑制病毒复制。临床资料显示，干扰素可有效降低大部分HBV-GN 患者蛋白尿水平，尤其是HBV 相关性膜性病患者，同时可改善肝肾功能[4]。杨梅[5]将干扰素应用于老年HBV-GN 患者治疗中，结果显示干扰素在其治疗中发挥重要作用。

1.2 核苷酸类似物治疗

核苷酸类似物治疗HBV-GN 可降低尿蛋白水平，提升血清白蛋白，缓解肾病综合征临床症状。陈丽兰等[6]对HBV-GN 患者采用拉米夫定治疗，结果表明，拉米夫定可显著提升肌酐及尿蛋白量清除率，且无明显不良反应。苏婷婷等[7]对不同内生肌酐清除率的HBV-GN 患者采用恩替卡韦治疗，结果证实，恩替卡韦可有效改善患者肝肾功能，血清学及病毒学应答情况较好，对于内生肌酐清除率高于50 ml/min 患者亦可显著改善肾功能。

2 糖皮质激素治疗

对于HBV-GN 患者采用糖皮质激素治疗，目前临床中尚有一定争议，一部分学者认为使用糖皮质激素会导致乙型肝炎病毒复制加强，不利于HBV-GN患者康复，尤其是肝功能严重异常患者应避免使用该药物[8]。同时也有研究证实糖皮质激素导致HBV复制增强属于一过性，故大部分学者认为对于HBV-GN 患者应慎用糖皮质激素，在患者病情需要时，且血清HBV、肝功能稳定情况下短期使用[8]。

3 免疫抑制剂治疗

HBV-GN 是一种免疫介导的肾小球肾炎，具有使用免疫抑制剂指征，临床常见的免疫抑制剂主要包括霉酚酸酯、来氟米特，可减轻肾脏炎症反应，降低尿蛋白，从而保护肾功能。但免疫抑制剂有增加HBV 复制及肝脏受损可能，临床需慎重使用。也有临床学者认为免疫抑制剂应用于大量蛋白尿及肾病综合征的HBV-GN 患者，可显著改善蛋白尿水平、延缓肾脏病变[9]。

4 联合用药

4.1 抗病毒药物联合免疫抑制剂

兰静和曹彦丙[9]将霉酚酸酯联合恩替卡韦应用于HBV-GN 患者，结果显示其治疗有效率可高达88.9%，24 h 尿蛋白、血肌酐及丙氨酸转氨酶显著降低，白蛋白水平上升，且HBV-DNA 无明显变化。熊良伟等[10]采用免疫抑制剂联合核苷类似物治疗HBV-GN 患者，结果显示试验组患者24 h 尿蛋白定量低于对照组，且血清白蛋白、完全缓解率及客观有效率高于对照组。可证实免疫抑制剂联合抗病毒药物治疗安全有效，可显著改善患者24 h 蛋白尿水平，促进其早日康复。

4.2 抗病毒药物联合激素

苏伟逸[11]将糖皮质激素泼尼龙联合恩替卡韦治疗HBV-GN 患者，结果发现临床治疗有效率显著提高，各项血清HBV 标志物指标好转，其不良反应发生率与单独采用恩替卡韦治疗差异无统计学意义。王祝娟[12]将醋酸泼尼龙联合恩替卡韦治疗应用于乙型肝炎相关性肾小球肾炎患者治疗中，为期6 个月，结果显示患者24 h 尿蛋白定量显著减低，治疗有效率高达87.5%，HBV-DNA 明显降低。提示抗病毒药物联合激素类药物治疗HBV-GN 临床效果显著，且具有较高安全性。

4.3 抗病毒药物联合免疫抑制剂与糖皮质激素

周发林[13]对HBV-GN 患者施以拉米夫定联合甲泼尼龙片治疗基础上加用来氟米特，结果证实该治疗方案对于HBV-GN 患者安全有效。江春玲和陈卫东[14]将拉米夫定、甲泼尼龙联合来氟米特应用于HBV-GN 患者中，进行为期1年的治疗，治疗有效率高达80%，治疗过程中患者无明显不良反应出现。以拉米夫定联合糖皮质激素及免疫抑制剂治疗HBV-GN 效果显著，安全性高、费用相对低廉。

5 中医治疗

HVB-GN 在中医中属于“尿浊”“水肿”“血尿”等范畴，认为其病位于肝肾，累及肺脾，疾病初期以本虚为主，发展至晚期以虚实夹杂为主。郄兰霞和范蓉[15]在恩替卡韦治疗HBV-GN 基础上施以中药治疗，经过3 个月治疗，患者HBV-DNA 转阴率及临床治疗有效率高达100%、95%，未发现明显不良反应，中药联合治疗安全高效。李庆珍等[16]对HBV-GN 患者施以益肾健脾疏肝活络法治疗，患者血清白蛋白显著上升，胆固醇、血肌酐及24 h 尿蛋白定量明显降低，大部分患者HBV-GN 检测低于下限。江杰和李丽[17]对HBV-GN 患者采用益肾固精为主的中药联合阿德福韦酯治疗，效果显著，可显著缩短康复进程，同时无明显不良反应，安全有效。目前，我国临床学者对中医在HBV-GN 的治疗中展开了大量研究，并初步形成了辨证论治、分期论治等具有中医特色的治疗方案。在临床治疗中，中西医联合治疗也显示出了一定优势。

6 小结

HBV 慢性感染主要涉及肝脏，可发展为慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化，同时也可引发肝外病变。肾脏是HBV 感染后主要受累器官，可引发HBV-GN，其是在致病因素及HBV 感染协同作用下产生的多级、繁杂的病变过程，易发生多器官受损。该疾病发病机制主要包括HBV 病毒直接损伤、免疫复合物沉淀、遗传因素及免疫缺陷等[18]。免疫复合物沉淀是目前临床上公认的发病因素。临床针对该类患者应查明发病机制、提升治疗水平、早期诊断、早期治疗，不但可有效抑制HBV-GN 进一步发展，还可降低患者死亡率。目前临床治疗药物主要包括抗病毒药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、中药治疗等。但对于该疾病最佳的临床方案至今尚未明确，治疗时应结合患者临床表现、肾脏病理改变、肝功能及HBV-DNA 指标制订合理方案，在短时间内最大程度地减低HBV 复制。对于HBV-GN 的治疗还需进一步深入探究。