“三查七对”法在审核工伤保险待遇中的应用

严其庆

（江苏省如皋市社会医疗保险基金管理中心 如皋市 226500）

规范的工伤待遇审核，既能充分保障工伤职工的权益，又能确保工伤保险基金的安全使用。在实践中，我们利用“三查七对”法进行工伤待遇审核，减少了待遇审核中差错的发生，保证了待遇审核的质量，起到了风险防范的作用。

1 “三查七对”法的审核内容

一查参保缴费的信息。在审核工伤待遇前，首先从社保信息管理系统中查询工伤职工的参保缴费信息，查询工伤职工是否参保人员，缴费是否正常，是否按月、足额、及时缴纳工伤保险费。

二查资料的真伪。重点审核与待遇支付相关的资料是否真实、有效，有无涂改，提供的资料之间是否能相互吻合，有无矛盾之处。审查病历资料上的就诊人员信息和工伤职工信息是否一致，病历资料上的就医情况是否和工伤情况相吻合。加大对医疗票据真伪的审核力度，对单笔数额较大、或单笔数额虽不大，但就诊频次异常、病史无法印证或相互矛盾以及有其他疑问的，与就诊医院（医务科、医保办或财务部门）进行电话联系核实，并在发票背面详细做好记录，记录内容包括联系时间、联系电话、核实内容、经办人签名。

三查治疗的合理性。在审核医疗费用时，重点审核各项检查、治疗与工伤部位或职业病病情是否相符；是否有不属因工伤引起的其它疾病的医疗费用；是否有多收费、乱收费的费用；是否有搭车开药的费用；是否有过度医疗的费用；是否有病情已达出院标准而不出院的治疗费用；是否有虚开费用的情况；等等。

“七对”相关信息：对姓名、身份证号、工伤单位、工伤发生时间、工伤申报时间、劳动合同解除时间、待遇计算结果七种基本信息进行重点核对。核对工伤认定书、工伤职工本人的身份证以及社保信息管理系统中的姓名和身份证号是否一致，核对工伤认定书中的工伤单位和社保信息管理系统中的缴费单位是否一致，核对工伤发生时间是否在参保时间之后，有无“先工伤后参保”现象，核对工伤申报时间是否在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，核对劳动合同解除时间是否准确，核对待遇计算结果是否正确。

2 应用效果

我们将“三查七对”法应用到工伤待遇审核以后，既及时发现工伤认定书上存在的错误信息，也保证了工伤保险待遇的准确支付，防止骗保现象的发生，有效避免了工伤保险基金的流失。

2.1 及时发现工伤认定书上存在的错误信息

工伤认定书上有时存在职工姓名、身份证号码错误，与身份证不一致；用人单位名称错误，与营业执照不一致；事故时间、申报时间录入错误，与实际时间不一致；认定工伤的适用条款错误，如将“在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故”认为“符合《工伤保险条例》第十四条第一项之规定”，等等。工作人员在第一时间与工伤认定行政部门沟通，及时更正，确保行政确认行为的准确性。

2.2 保证了工伤保险待遇的准确支付

“三查七对”法强调工伤保险待遇支付条件的判定，只有符合待遇支付条件的工伤保险待遇才能由工伤保险基金支付。先工伤后参保；工伤职工的用人单位和实际社保缴费单位不是同一家；用人单位超过30天申报工伤，申报工伤之前发生的医疗费待遇；单位存在欠缴、缴费基数不足等情况；停缴、欠缴期间解除或终止劳动关系；非工伤部位的检查和治疗……出现以上这些情况时，就要根据相关的政策规定审核，不应由工伤保险基金支付的待遇均不予支付。

2.3 防止骗保现象的发生

病历资料中的伤者姓名、发病时间、受伤情形等和工伤认定书上的记录是否一致、吻合，是否确因工伤原因而住院治疗，建筑项目险中的合同是否是真实合同，事故发生时间是否确实在参保之后……利用“三查七对”法审核工伤待遇时，不仅审核工伤保险待遇的支付条件，还要判断资料及票据的真伪、资料之间是否吻合等情况，以便能够及时发现疑点，从而有效防止骗保现象的发生。

3 应用“三查七对”法审核工伤待遇时发现的典型案例

3.1 事故发生后办理参保手续

黄某在一家服饰有限公司工作五月余，单位一直未为其缴纳工伤保险费。2017年5月22日，黄某因生产事故而受伤。事故发生后，单位于当日即为其办理参保手续。黄某后被认定为工伤。单位向工伤保险经办机构申请工伤待遇。工作人员审核后，发现其属于“先工伤后参保”情况，予以拒报处理。

3.2 伪造工程施工合同，骗取工伤保险待遇

2016年初，一家参加建筑业项目险的某建筑公司申请工伤待遇。工作人员审核发现，这家单位提供的工程施工合同中，甲乙双方是归属同一个老板的两家单位，而该工程是当地政府的一个安置房项目。从常识上看，应是当地政府直接与建筑企业签订合同，而不应该是同一个老板的两家建筑企业相互间签订合同。经电话核实，证实了工作人员的判断。因为担心工程延期，该建筑企业又不想缴纳工程延期期间的工伤保险费，就伪造了工程施工合同，延长工程合同期，以伪造的工程施工合同办理了建筑业项目工伤险。结果工程真的发生了延期。在工程延期期间，偏偏又有工人发生了工伤。为了能够让这名工伤职工向工伤保险基金申请到工伤待遇，建筑企业只能提供虚假的工程合同，想蒙混过关，却被工作人员识破。

3.3 发病时间作假，骗取工亡待遇

2016年下半年，一位参保职工死亡，单位以其适用《工伤保险条例》第十五条第一款的规定申请工伤，后被认定为工亡。其家属带着材料到窗口申请工亡待遇。工作人员在审核材料时发现，该职工是因肝硬化住院后死亡，发病时间与《工伤认定决定书》上记录的时间不吻合，且其从住院到死亡时间也明显超过48小时。经提交窗口其他人员和负责人审核后，大家一致认为，该职工的工亡认定存在许多疑点，建议转工伤行政科室作进一步调查，其工亡待遇暂停支付。后来经工伤行政科室核查，发现该职工是前一天晚上十一点左右在家发病送医院就医，单位将该职工的发病时间作假，说成是次日的工作日下午在会议期间发病，想得到死亡待遇。调查清楚后，工伤行政科室遂做出《撤销工伤认定通知书》的决定，撤销了该职工的工亡认定。因为工作人员严格按照“三查七对”法进行工伤待遇的审核，使工伤保险基金避免了六十多万元的损失。

3.4 以工伤之名住院治疗肝炎

参保职工周某因生产事故致左下肢胫腓骨骨折，后被认定为工伤。伤后第六个月，周某原来就有的慢性肝炎急性发作，需要住院治疗。周某就和经治医师商量，以“左下肢伤口处疤痕感染伴有疼痛”为名办理了入院手续。虽然入院诊断是“左下肢胫腓骨骨折内固定术后，慢性肝炎活动期”，但住院期间除了摄片复查下肢骨折愈合情况外，其余费用都是治疗肝炎发生的费用。工作人员经审核，给其报销了下肢摄片的费用，其余费用均不予报销。

4 应用“三查七对”法审核工伤待遇的体会

4.1 易于掌握审核要点

工作人员应用“三查七对”法审核工伤待遇，能够熟练地掌握审核的要领，知道如何受理资料、如何审核待遇、如何复核业务，易记易学，能够在较短时间内熟悉和掌握相关的政策规定，快速提升业务经办能力，同时能够有效地防止待遇审核中差错的发生，保证待遇审核的质量。

4.2 利于规范业务经办流程

规范、统一的业务经办规程，是工伤保险业务管理的重要工作，是经办制度化、规范化、精细化的管理要求。应用“三查七对”法审核工伤待遇，将审核要点融合到经办业务操作规范中，利于规范业务经办流程，有助于促进经办质量和服务水平的提升。

4.3 便于强化内审内控质量

应用“三查七对”法审核工伤待遇，能够做到审核有重点，操作有规范，便于强化内审内控质量。工伤保险经办机构对工伤待遇业务进行内部审计时，能够有的放矢地进行监督、检查，找出工作中的不足，客观地反映实际情况，对工作人员的业务经办质量进行正确评价。

包头市打造内蒙古首家“智能鉴定服务”平台打通旗县区服务“最后一公里”

近日，包头市人社局劳动能力鉴定中心利用互联网优势，参与智慧人社工作，打造自治区首个“智能鉴定服务”平台，让劳动能力鉴定真正实现信息化一站式办理。

智能鉴定服务已上线

新上线的系统名为“包头市劳动能力鉴定信息管理平台”。该系统于近日正式上线，同时配备鉴定智能点名叫号系统、微信公众号，实现了劳动能力鉴定的申报、审核、签到、鉴定全流程信息化一站式办理。

旗县区职工不用跑远路

包头市最远的旗县区离市区需要两百多公里，该系统最大的亮点在于将业务系统延伸至包头市各旗县区（包括旗县区企业），方便旗县区伤残病患职工。

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新系统同时开设“企业服务端”，将因工、因病劳动能力鉴定业务办理权限下放至企业内部。企业内部设置经办点，企业职工再无须奔波，从申请到做出鉴定结果，只需将相关材料提交至企业内部经办，通过系统审核后，便完成申报，节省了中间不必要的环节，比起以前既方便，又高效。

开辟“绿色通道”，彰显鉴定工作人性化

为切实解决伤残病患行动难、路程远等问题，针对伤病情况较重，失去行动能力无法到达现场鉴定的人员，特事特办，组织专家上门服务。2018年，中心按照程序组织专家组远赴土右、固阳、达茂等旗县区上门服务共计28次，服务2800余人。

（文／包头市劳动能力鉴定中心 王哲）