在适度保障基础上构建多元化保障体系

□文/王 震

我国实行的是社会医疗保险为主体的医疗保障制度。从公共政策的角度看，医疗保险筹资与待遇水平的确定首先要有一个基本的出发点。这个出发点需要在不同群体间寻找“最大公约数”，这个最大公约数应该是以中低收入群体的承担能力和保障需求为基础，兼顾其他群体的需求。这也应该是医疗保险中“适度保障”的基本含义。

按照中高收入群体或高收入群体的筹资承担能力或保障需求制定政策，不是说不可以，但其可持续性与公平性难以保证：一是高保障水平与高缴费相对应，超出了参保人（单位、职工）的承担能力，可持续性堪忧。近期芬兰医保改革失败的案例就是一个教训。二是高收入群体的个人支付能力更高，在报销比例相同的条件下，“高水平”保障意味着高收入群体从医保中获得报销额更高，从而产生“逆向再分配”，有损医保的公平性。不考虑中低收入群体承担能力与保障需求，以中高收入群体以及高收入群体的需求作为公共政策制定出发点的思路，很容易走向过度福利化的道路。

进一步说，根据中低收入群体的承担能力及保障需求确定适度保障水平，不是不考虑中高收入和高收入群体的需求，而是这部分群体的需求要依靠多元化的保障制度来满足。在一个利益诉求多元化的社会中，那种将不同群体需求“单一化”“扁平化”，认为只有“单一化”才能体现公平性的想法是行不通的，企图以一种制度来满足所有需求的办法也是行不通的。

目前社会各界在社会医疗保险筹资与待遇水平的确定上存有分歧，特别是对“保基本”的“基本”内涵有分歧，主要原因就在于将不同群体的多元化需求都放到了单一化的基本医保上，过度依赖社会医疗保险。而从社会保险的原则来说，其对不同收入群体的保障是“普惠”的，即“同病同保障”，不管穷人、富人、男性、女性、官员、百姓，得了同样的病，得到的保障应该是相同的。但是，在利益诉求多元化的今天，不同群体的保障需求也是多元化的。在这样的情况下，不同的保障需求与单一的保障原则产生了冲突，这个冲突在社会上的体现就是对“保基本”的不同认识与界定。

过去二十年，我国建立了覆盖全民的社会医疗保险制度。在这个过程中，最主要的一个趋势是从制度分割走向一体化，这是符合社会保险的性质与基本原则的。同时，一体化也意味着筹资和保障待遇的单一化，而单一化只能以中低收入群体的筹资承担能力与保障需求作为出发点，也就是坚持保障基本和适度保障的原则。

在这样的情况下，适度保障应该成为社会医疗保险的基本原则，而从医疗保障体系的构建来说，满足不同群体保障需求的多元化保障也是一个基本原则。构建多元化的医疗保障体系，除了继续完善社会医疗保险制度外，很重要的是放开多元保障的空间，在社会医疗保险基础上搭建不同的补充保险制度，同时还要有营利性的商业保险的积极参与，又要鼓励各种社会互助组织、慈善组织的发展。