基于大数据的医保费用欺诈监管智库的智慧化研究

芮晨，尹淼，郭栋伟，李艳霞

（1.沧州市中心医院精细化管理办公室，河北 沧州061000；2.河北工业大学经济管理学院，天津300401；3.北京师范大学社会发展与公共政策学院，北京100875）

1 研究背景

随着中国经济发展进入新常态，政治、经济、科技、文化、教育、卫生等领域的变化显著，针对当前复杂的社会问题，迫切需要各类智库在研究和分析的基础上，为政府提供适用于解决我国现实问题的理论、技术、方法、策略和政策方面的建议。自从2009年新一轮医药卫生体制改革启动以来，我国社会医疗保险制度已逐步改进，并在解决公民疾病风险方面发挥了很好的作用[1]。但是，随着医保费用的不断提高和医保制度重要性的日渐凸显，医保费用欺诈等违规现象在全国范围内呈上升趋势，且涉及面广、不易发现。医疗保险费用监管不仅是国家有关部门和地方政府工作的重点，也是我国医疗决策智库的研究重点。

2 我国医保欺诈监管与医疗决策智库研究现状

2.1 医疗保险欺诈的类别及主要原因

在目前的研究中，医疗保险欺诈行为主要分为内部欺诈和外部欺诈。内部欺诈指保险内部人员自身或收买他人，通过暗箱操作的方式来获取不正当的医疗保险理赔的不当行为；外部欺诈主要分为医疗服务提供者主导、医疗服务需求侧主导和供需侧合谋。综合来说，其产生的主要原因如下：

第一，医疗保险供需双方的信息不对称。医保各利益相关方的信息不对称是导致医保欺诈的基本原因[2]。现阶段，随着骗保事件的愈加频繁，国家对医保基金投入的逐年增加，给整个医保行业带来巨大的经济损失。

第二，医疗保险信息共享机制不健全。目前，我国医疗信息的共享仅处于初步发展阶段，并没有形成完善的信息共享机制及监管机制，在一定程度上为医保欺诈行为提供了便利。

第三，医保监管力度薄弱。医保监管机制薄弱是医保欺诈监管的最大障碍。根据相关规定，医疗保险检查员只能核对住院人数、天数、病历、医疗费用明细等基础信息，并不能核对这些基本信息的合理性及真伪性。此外，在医院监管和远程医疗方面，各部门之间缺乏合作机制，惩罚力度不够，只有不当获得医疗保险基金的行为才能受到惩罚。

2.2 我国医疗决策智库的主要作用及发展现状

医疗决策智库是以保持和促进人的身心健康为目标，以专业、科学、非营利的方式对医疗卫生标准进行咨询、评价、研究、分析的智库，旨在提高公共卫生政策、卫生经济政策、卫生保健政策的可行性和合理性，对卫生政策进行舆论引导、传播和实施协调[3]。此外，医疗决策智库也是培养卫生人才的摇篮，不仅能为国家卫生事业培养专家，还能对舆论起到科学权威的引导作用。智库作为健康领域的公共产品，在政府的“外部大脑”中发挥着重要作用，不仅为政府的及时决策提供权威的理论支持，也能被整个医疗行业所使用，指导健康产业的发展。

3 健康大数据与人工智能技术对医保欺诈监管智库的启示

为了保证医疗保险基金能得到合法、全面的使用，有必要对医疗保险基金欺诈和违规行为的监管策略进行完善。随着健康大数据时代的到来和人工智能在健康领域的广泛应用，使传统的医疗保险监管模式发生革命性的变化。传统的医疗决策智库大多基于案例研究、问卷调查、个人访谈、焦点小组讨论等方法对医保费用的监管问题进行分析和研究，然而，面对正在到来的泛化智能的新时代，智库建设也亟待改革创新，提升其智慧化水平。大数据时代的医疗决策智库应以国家卫生、经济、政治为背景，以大数据为支撑，将医学与健康紧密结合，为政策制定者提供前瞻性、科学化的治理方案。

基于健康大数据、云计算、人工智能的医保费用欺诈监管策略的实施可以切实提高医疗决策智库的智慧化水平，提升检测诈骗行为的精度，大幅度减少医保监管工作人员的工作负荷[4]。针对政府机构和其他客户进行“预见性和预防性决策咨询”，可以有效推动人口健康、医疗体制与卫生经济的发展。因此，医疗决策智库有必要利用健康大数据和人工智能技术实现医疗决策智库的智慧化，利用大数据与人工智能技术研究医保欺诈监管新策略，推动医保费用监测工作更加现代化，提升检测违规使用医保基金现象的效率和准确度，为医保欺诈监管提供更加重要的技术和决策支持[5]。

4 基于健康大数据的医保欺诈监管智库智慧化建设的方案与对策

从整体来说，医保费用反欺诈问题是一个系统性的工程，必须从法律、法规、政策、管理、技术、信用体系等多个层面共同建设，基于健康大数据的医保欺诈监管主要是基于健康大数据和人工智能技术，应用“互联网+”、大数据、云计算、机器学习等技术手段设计的医保费用欺诈监管策略是医疗决策智库智慧化的重要应用，医疗决策智库可以针对医保费用欺诈行为进行智能识别，进而针对政府机构和其他客户开展“预见性和预防性决策咨询”活动。基于健康大数据的医保欺诈监管智库智慧化解决方案还可以有效推动社保、卫生、公安、药监、居委会等协同配合，逐渐使医疗保险欺诈失去生存的土壤，让智能化监管机制成为常态。

4.1 基于健康大数据的医保欺诈监管智库智慧化建设的目标

基于健康大数据的医保欺诈监管智库智慧化建设旨在提高医疗监管工作水平，完善医疗保险基金运行监督体系，形成反欺诈高压态势，由事后监管转变为事前和事中监管，最大限度保障医疗保险资金的安全使用，具体目标如下：

第一，提高监控的实时性。通过建立互联互通、实时联动、反应敏捷的医保费用欺诈实时监控系统，让不法分子欺诈行为无所遁形。

第二，提高监控的高效性。通过提取针对性的异常信息，大量减少人工操作，提高医保费用监管的主动性和效率[6]。

第三，提高监控的准确性。通过多种技术手段，不断优化综合策略算法，提高甄别违规行为的准确率。

第四，提高决策分析能力。通过总结已发生的医保欺诈案例，及时完善监控策略，提高决策分析的能力。

4.2 基于健康大数据的医保欺诈监管智库智慧化建设的实施内容

基于健康大数据的医保欺诈监管需要通过建立医疗保险服务监控策略和规则库，对医疗就诊信息自动筛选和分析，实现医保费用自动预警，完成医保费用欺诈预警体系的建立，主要包括以下三部分：

第一，建立基础数据标准。根据医疗保险的主要监测内容及监管要求，建立基本的监测指标（医疗机构、医生、保险人员、药物、医疗结算等其他信息）和相关信息代码。

第二，制定欺诈识别策略规则。通过实现监控策略规则的灵活定义，建立医疗服务监控系统策略规则库。

第三，建设一套监控系统。通过自动预警、监控分析、稽核与行政处理等功能，监控系统可以实现捕获疑似违规问题并进行稽核与行政处理的全过程[7]。

4.3 基于健康大数据的医保欺诈监管智库智慧化建设的政策保障体系

医疗保险反欺诈是一项系统性工程，技术手段是基础，政策、法律法规保障是根本，大数据统计分析和预测结果为政策、法律法规的建设、完善提供了真实、有效的数据支持。通过构建医保管理机构与医院信息联网的技术支撑体系，强化大数据下医疗行为监管工作，逐步建立对医疗服务机构和医生的信用评估体系。

5 结语

随着大数据时代的到来，医疗决策智库也迎来自己的智慧化建设时代。智库智慧化发展是大势所趋，然而如何利用大数据分析技术，将大数据变成大智慧是我国智库建设面临的重要议题。基于当前健康大数据时代背景，我国医疗决策智库的发展模式和路径应该在我国政府政策方针指导下，向智慧化方向发展，以符合中国发展的实际需求和未来发展趋势。在新医改这一重大历史机遇时期，医疗决策智库应以问题和需求为导向，借助“互联网+”、大数据、云计算、机器学习等技术手段，进一步做好健康大数据共享和数据分析平台顶层设计，通过智慧化手段组织、支持开展健康服务与相关政策研究，为促进新时代的特色健康事业发展提供智慧化的智库支撑作用。基于健康大数据、云计算、人工智能的医保费用欺诈监管策略可以实现医疗决策智库智慧化，智能和高效地识别医保费用欺诈行为，提高医保费用监管工作的现代化和智能化水平，使检测违规使用医保基金问题的效率和准确性得到有效提升，为医保欺诈监管提供更加强有力的技术和决策支持。