再次输卵管妊娠误诊致自然受孕机会丧失医疗损害鉴定1例

郑锦平，徐伦武，成建定，罗光华，3

（1.中山大学法医鉴定中心，广东 广州 510080；2.福建省南平市公安局延平分局，福建 南平353000；3.广东司法警官职业学院，广东 广州 510520）

1 案例

1.1 简要案情

梁某，女，38岁，既往因异位妊娠切除右侧输卵管。某年5月11日因“停经1月余”到甲医院就诊，被诊断为宫内早孕，予无痛人流处理。5月20日，梁某因腹痛再次到甲医院就诊，医方诊断为“胃肠炎”，门诊予对症治疗，效果差，且回家后不久即感下腹部剧痛，遂至乙医院求治，诊为“左侧输卵管壶腹部妊娠流产、失血性贫血”，予紧急抢救、切除患侧输卵管等处理。现梁某以甲医院误诊致其不得不再次接受一侧输卵管切除术而导致丧失自然受孕机会为由，要求医方赔偿。

1.2 病史摘要

某年5月11日，梁某在甲医院门诊查尿HCG示弱阳性。超声检查示:孕囊17mm×16mm×15mm，位于宫腔，呈椭圆形，囊壁较厚，回声较强，囊内未见卵黄囊及胚芽。双附件显示不清。诊断：宫内早孕。予无痛人流术处理，吸出宫内组织5g。5月20日，梁某因下腹痛再次到甲医院就诊，查尿HCG（+）。超声检查示：左肾小结石；右肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常；盆腔积液（24 mm），子宫、双侧附件未见占位性病变。诊断：胃肠炎。予抗感染解痉对症治疗。

5月20日，梁某因“人工流产术后9天，下腹痛1天”就诊于乙医院。现病史：患者自诉5月11日在甲医院查B超提示宫内孕，予行无痛人工流产，术后阴道少许流血至今。于昨日下午16时许无明显诱因出现下腹痛，以左侧下腹痛为甚，伴肛门坠胀感，无恶心、呕吐不适，就诊甲医院给予抗感染解痉对症治疗（具体不详），下腹痛无明显好转，伴头晕、乏力、肛门坠胀感，遂来诊。门诊B超提示：宫内未见孕囊，左侧附件混合性包块，盆腹腔积液积血，未排除异位妊娠破裂出血，右附件未见明显异常。遂拟“腹痛查因，异位妊娠并内出血可能”收入院。体格检查：T36.0℃，P 110 次/min，R 20 次/min，BP 16/12.9 kPa（120/97 mmHg）；面色苍白，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/min，律齐，未闻及病理性杂音；腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，肝脾肋下未扪及肿大，移动性浊音阳性。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，少许暗红色血污，宫颈光滑，常大，宫口闭合，抬举痛阳性，子宫前位，常大，压痛明显，双侧附件区压痛明显，触诊欠满意。5月20日血 β-HCG：5062.1 IU/L。超声检查示：宫内未见孕囊；左侧附件混合性包块，盆腹腔积液积血，未排除异位妊娠破裂出血（请结合HCG检查）；右侧附件未见明显异常声像。治疗经过：急诊行剖腹探查加左侧输卵管切除术，术中清除盆腔积血1200mL，见子宫大小正常；左侧输卵管壶腹部增大4cm×3cm×2 cm，未见破裂口，伞端见血块附着并活动性出血，右侧输卵管缺如，双侧卵巢肉眼观无异常。剖视切除输卵管，见绒毛及凝血块，送病理组织学检验。术后病理报告示：送检左侧输卵管长6cm，直径2．5cm，另见 5．5cm×2．5cm×2cm 组织一块。 镜下检验输卵管腔内可见绒毛组织，病变符合（左）输卵管妊娠。

2 讨论

2.1 关于输卵管妊娠

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，俗称“宫外孕”。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少及时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。输卵管妊娠的症状有：停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块[1]。输卵管妊娠的症状、体征多变，易误诊或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及β-HCG测定等，对诊断的帮助较大[2]。超声检查结合血HCG测定可提高对输卵管妊娠的诊断率。腹部超声能见到孕囊时，血β-HCG应高于6 500 IU/L；阴道超声能见到孕囊时，血β-HCG应高于2000IU/L。当血β-HCG升高，而宫内未见孕囊；或见到宫内有囊腔，但血β-HCG却持续低于2000IU/L，均应考虑输卵管妊娠的可能[3]。异位妊娠的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育能力的年轻患者。药物治疗的适应证为：（1）无药物治疗的禁忌证；（2）输卵管妊娠未发生破裂；（3）妊娠囊直径≤4 cm；（4）血 HCG＜2 000 IU/L；（5）无明显内出血。 主要禁忌证为：（1）生命体征不稳定；（2）异位妊娠破裂；（3）妊娠囊直径≥4 cm或≥3．5 cm伴胎心搏动。手术治疗适用于：（1）生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；（2）诊断不明确者；（3）异位妊娠有进展者（如血HCG＞3 000 IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）；（4）随诊不可靠者；（5）有药物治疗禁忌证或无效者[1]。

2.2 关于甲医院的医疗过错

（1）甲医院过分依赖超声检查结果，未进行血β-HCG检测。审阅梁某5月11日超声原图：宫内见一类妊娠囊样回声，囊内未见卵黄囊、胎芽、胎心搏动。仅据该超声图像不能明确诊断为宫内妊娠。5月20日梁某再次到甲医院行超声检查：盆腔积液（24 mm），子宫、双侧附件未见占位性病变。但同日在乙医院剖腹探查加左侧输卵管切除术见左侧输卵管壶腹部增大至4cm×3cm×2cm，提示甲医院第一次超声检查未对假妊娠囊进行鉴别诊断，第二次超声检查双侧附件时不全面，存在漏诊的过错，医方未尽到合理诊疗义务。

（2）医院未重视宫内吸出组织与孕周不相符的情况。负压吸引术后应将吸出物过滤，测量血液及组织容量，检查有无绒毛。未见绒毛者应送病理检查。误诊宫内妊娠行人工流产术，称为“空吸”。术毕吸刮出物肉眼未见绒毛，要重复妊娠试验及B型超声检查，宫内未见妊娠囊，诊断为空吸，必须将吸刮的组织全部送病理检查，警惕宫外孕[4]。由于甲医院在诊疗过程中未按临床诊疗常规对梁某进行检查、诊断和鉴别诊断，以致误诊为宫内妊娠，且甲医院行负压吸引术无操作记录，吸除宫内组织仅5 g，与孕周不符（根据患者孕周5+5周，超声妊娠囊17 mm×16 mm×15 mm，组织物应见绒毛，约为 10+g），未将吸出的组织物送病理检查，再次错过诊断异位妊娠的机会。以上说明甲医院对异位妊娠的认识不足，未尽到谨慎注意及危险结果回避义务。

2.3 鉴定要点

（1）过错分析。梁某停经5+5周到甲医院就诊时为早期输卵管妊娠，无腹痛等妊娠囊破裂的症状，有药物治疗指征。但甲医院在对梁某的诊疗过程中，诊疗措施不完善，使其丧失药物治疗或保守性手术治疗的机会，最终不得不切除左侧输卵管，甲医院的诊疗行为未尽合理诊疗、谨慎注意及危险结果回避义务，存在过错。

（2）因果关系分析。输卵管妊娠患者药物治疗及保守性手术治疗后仍有一定的宫内妊娠率[5]。梁某既往已切除右侧输卵管，由于医方的诊疗过错行为，其左侧输卵管被切除，完全丧失自然受孕机会，故医疗过错行为与梁某自然受孕机会丧失之间存在因果关系。

（3）参与度分析。生育潜力与患者生育史及对侧输卵管情况有关：①既往有输卵管病史者，输卵管妊娠治疗后宫内妊娠率为37%～42%；②对侧输卵管正常者，手术治疗后宫内妊娠率为75%～83%，而对侧输卵管有粘连或损伤者为41%～56%[6]。梁某既往有输卵管妊娠史，已切除右侧输卵管（输卵管粘连或损伤可经治疗复通，切除后则无法复通），同时存在致使生育潜力下降的两个因素，其此次患病前宫内妊娠率较正常人低下。且本次左侧输卵管妊娠为自身疾病，即使甲医院给予梁某药物治疗或保守性手术治疗成功，医方不存在过错，梁某的自然受孕机会亦会较前进一步下降。梁某的生育机会丧失主要与其自身疾病有关，而甲医院的医疗过错行为则使其自然受孕宫内妊娠机会完全丧失，故甲医院的医疗过错行为应负次要责任。

本案鉴定时应注意自然受孕机会与生育史及双侧输卵管通畅性有关，须结合梁某既往有输卵管妊娠史、已切除一侧输卵管，综合分析医疗过错行为与梁某的损害结果之间的因果关系及参与度。梁某双侧输卵管缺失，在评定伤残等级与分析因果关系及参与度时也应考虑患者既往病史。