急性缺血性脑卒中并发卒中相关性肺炎的多因素分析*

曾 雯， 郭永洪， 伍国锋， 安啟萍， 李 娟， 黄 云

(1.贵州医科大学 护理学院， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州省人民医院， 贵州 贵阳 550002； 3.贵州医科大学附院 急诊神经科， 贵州 贵阳 550004)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)是全球性健康问题及致死致残的主要疾病之一。由于AIS患者免疫力降低，容易出现相关并发症，影响患者的预后和康复[1]。卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)是AIS患者常见又严重的并发症[2]，SAP不仅增加AIS患者死亡的风险，还给患者家庭及社会带来沉重的经济负担[3]。因此，探索SAP的危险因素，以期在临床中给予患者针对性的干预处理，对降低SAP的发生率具有重要研究意义。本研究选取180例AIS患者，根据是否并发SAP，分为SAP组(n=85)和非SAP组(n=95)，分析2组患者相关资料及部分检测指标，探索SAP的危险因素，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2015年1月～2017年7月入住NICU的180例AIS患者，参考文献[4]判断患者是否发生SAP，将患者分为病例组(SAP组，n=85)和对照组(非SAP组，n=95)。SAP组男50例、女35例，70岁以上48例，动脉粥样硬化血栓性脑梗塞(atherosclerotic thrombotic cerebral infarction，ATCI)39人(45.9%)、脑栓塞(brain embolism， BE)36人(42.4%)、腔隙性脑梗塞(lacunar infarction，LI)10人(11.8%)；非SAP组男57例、女38例，70岁以上60例，ATCI 40人(42.1%)、BE 44例(46.3%)、LI 11例(11.6%)。2组患者性别、年龄分层及疾病分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入研究的AIS患者符合文献[5-6]关于AIS诊断标准，发病72 h内入院、美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[7]评分为7～42分、入院时格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)评分[8]<15分患者。排除出血性脑卒中患者或短暂性脑缺血发作患者，排除入住NICU时长<3 d，排除发病时有明确的慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺栓塞、肺不张、非感染性肺间质病或发病前有肺部感染的AIS患者，排除入院前诊断为社区获得性肺炎[9]的AIS患者。

1.2 方法

使用统一的数据收集表采集患者基本信息(性别、年龄、主要诊断)，暴露因素[入院时NIHSS评分、入院时GCS，入院时血清白蛋白(Alb)，入院后肠内营养(EN)指标。其中EN是指经喂养管或者造口输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求[10-11]，分析2组患者是否EN、每日EN量及EN时长的差异，并找出SAP的独立危险因素。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 单因素分析结果

单因素统计分析结果显示，病例组和对照组在入院时NIHSS评分、入院时GCS评分、入院时Alb、糖尿病、房颤、吸烟、饮酒、机械通气、EN、每日EN量及EN时长比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组高血压、冠心病指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组各调查指标比较Tab.1 Comparison of investigation indexes between SAP group and non-SAP group

2.2 发生ASP危险的多因素Logistic分析

多因素Logistic回归结果显示，当控制其他混杂因素后，入院时NIHSS≥15分的患者发生SAP的危险是NIHSS<15分患者的10.024倍(95%CI为2.330～43.125)，行EN的患者发生SAP的风险是非EN患者的7.977倍(95%CI为1.230～51.726)，吸烟患者发生SAP的危险性是非吸烟患者的5.814倍(95%CI为1.543～21.904)。SAP的其他危险因素比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 AIS患者发生SAP危险因素的多因素Logistic回归分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of SAP risk

3 讨论

SAP是脑卒中患者最常见最严重的并发症之一[2]，国外有研究显示每年有超过500万的卒中患者并发SAP,发生率为6.1%～53.2%[12-13]。SAP的发生，不仅增加了患者死亡的风险，更增加了患者家庭和社会的经济负担。

本研究发现，SAP是多个危险因素(入院时NIHSS评分、入院时GCS评分、吸烟、EN和机械通气)共同作用导致的。这与Hannawi等[3]的观点一致。在本研究中，患者入院时NIHSS评分与SAP的发生密切相关，入院时NIHSS≥15分的患者发生SAP的危险是NIHSS<15分患者的10.024倍(95%CI为2.330～43.125)，表明患者神经功能缺损越严重，其发生SAP的风险越高。有研究认为，当患者出现脑卒中之后，患者的血脑屏障甚至中枢神经系统受损，在受损的病灶周围出现自身免疫应答。为了限制病灶周围的免疫应答，机体会出现相应的免疫抑制。那么这种免疫抑制的出现，在降低脑部自身免疫应答、保护脑部的同时，也继发了全身性的免疫抑制状态[14]，从而降低了患者的全身免疫力。患者的神经功能缺损越严重，由于免疫抑制的存在，导致患者机体自我保护能力越低，更容易受到病原菌的攻击，增加了SAP发生的风险。

本研究还发现行EN的AIS患者发生SAP的风险比非EN患者高。EN是经喂养管或者造口输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求[10-11]。在本研究中，所有EN患者均以鼻胃管方式行人工喂养。正常机体在中枢神经系统以及神经内分泌系统的调节下，存在正常的咀嚼功能和吞咽反射、咳嗽反射，食管上纤毛细胞运动会清除病原菌在口咽部定植。然而，在AIS患者中，由于疾病导致神经内分泌系统紊乱，多巴胺—P物质的活性降低或异常运输，进而引起患者吞咽和咳嗽反射下降导致误吸口腔分泌物或者反流的胃内容物。有研究发现，如果阻断豚鼠的多巴胺D1受体，豚鼠的吞咽反射将会受抑制，P物质含量将会降低，豚鼠发生误吸的风险增高。同样，在老年吸入性肺炎患者机体里，P物质的含量也很低[15]。AIS的发生可扰乱下丘脑-内脏神经调节体系的功能，引起患者的吞咽反射和咳嗽反射功能下降，从而增加了口腔定植细菌、口腔分泌物、胃食管反流物误吸的风险[16]。行EN的患者，由于鼻饲管道的侵入性插入，不仅没有对患者误吸口腔分泌物产生保护作用，反而消除了由咀嚼、吞咽和咳嗽带来保护性机制，增加了病原菌定植在口腔的机会；当脑卒中患者误吸入含有定植病原菌的口腔分泌物，而机体又处于免疫抑制状态时，患者发生SAP的风险显著增加[17]。同时，由于鼻胃管的置入，很可能损伤患者食管下端括约肌功能，当大量的肠内营养液快速进入患者胃内，导致食管下段括约肌压力降低[18]，再加上患者胃肠道蠕动减弱，导致胃排空延迟或障碍，引起肠内营养液在胃内大量潴留，容易出现呕吐[19]、胃食管反流[20]等胃肠道不耐受症状。当患者吸入反流的胃内容物时，患者发生SAP的风险随之增高。

除此之外，本研究还发现吸烟与SAP的发生密切相关。研究表明，烟草中含有各种碳氢化合物，如异戊二烯，苯和苯并芘，其他主要有毒成分包括尼古丁、一氧化碳，一氧化氮、氰化氢、烟草特异性亚硝化—矿山和各种氧化性重金(砷)，镉，铬，铁，铅，汞，镍，钒)[21]。这些有毒物质进入呼吸道之后，产生细胞毒性，不仅剥蚀纤毛上皮，降低纤毛运动，还破坏细胞膜上连接蛋白的结构，增加上皮细胞的通透性[22]。不仅如此，吸烟还抑制了气道上皮细胞、肺泡巨噬细胞、树突状细胞的保护作用，有利于肺炎球菌在上皮细胞的黏附和定植[23]。对于脑卒中患者，在机体免疫抑制和吸烟破坏气道保护作用的双重机制下，SAP发生的危险性大大增加。

综上，本研究发现SAP是多因素介导的并发症，入院时NIHSS≥15分、入院时GCS≤11分、糖尿病、吸烟、EN及机械通气是AIS患者SAP发生的独立危险因素，了解上述SAP发生的相关危险因素，对提升临床医护人员对重症脑卒中患者SAP发生的预警意识，积极采取有针对性的防控和干预措施，尽可能降低患者SAP的发生，改善患者的临床结局，缩短住院日，减轻患者及医疗体系的经济负担具有重要意义。