解毒祛腐汤联合负压引流治疗骨髓炎临床研究*

张东阳 ,尚立林 ,李程锦,郭 豪,刘大旭

1.河南省南阳市第二人民医院 (南阳 473000);2.河南省漯河协荣骨病医院 (漯河462000)

近年来随着经济增长加快，意外伤害事故发生率升高，创伤性骨髓炎的发生率随之升高[1-3]。清创是意外创伤治疗中的基础环节，如清创不彻底或患者有自身免疫功能、基础性疾病等，易发生细菌于骨创伤处定植，导致骨髓炎的发生及反复，使疾病迁延难愈，如无法有效控制病情则可发生患肢坏死、二度感染以及脓毒血症等危重症，而致残、致死[4-6]。因此，骨髓炎不仅给患者的健康、活动能力及生活质量造成不良影响，并可给患者的家庭带来沉重负担。负压封闭引流技术(VSD)在感染类创伤的治疗方面具有明显优势。为进一步提高VSD治疗创伤性骨髓炎的疗效，本院吸取中医理论精髓，并拟定出解毒祛腐汤联合应用于本病的临床当中。现本院特开展本次研究，以客观评估联合疗法的具体效果与优势。现将具体情况总结于下文。

资料与方法

1 一般资料 自本院2016年1月至2017年1月收治的创伤性骨髓炎患者中选取92例作为本次研究对象，依据随机抽签结果结合患者意愿的原则将92例患者均分为对照组与观察组，每组各46例。对照组中男38例，女8例；年龄为24～65岁，平均(48.78±7.69)岁；病变位置：胫骨28例，股骨11例，尺骨7例；病程2～18个月，平均(10.56±2.64)个月。观察组中男37例，女9例；年龄为24～65岁，平均(48.82±7.72)岁；病变位置：胫骨27例，股骨10例，尺骨9例；病程2～19个月，平均(10.63±2.67)个月。两组一般资料无统计学差异，P>0.05。

诊断标准：参考《实用骨科学》制定诊断标准[7]。纳入标准：①符合上述诊断标准；②有明确开放性骨创伤史或重症软组织损伤史；③患肢皮肤可见色素沉着、或畸形、粗糙等改变，局部窦道反复不愈，或有分泌物、或见红肿等表现，患肢功能一定程度受限；④X线片可见骨干有非规则性增厚、增粗、密度上升、局部破坏性空洞透光区，不同大小死骨；⑤实验室检查显示ESR、血清CRP升高，创口分泌物涂片与细菌培养显示致病菌阳性；⑥年龄为18～65岁的患者；⑦了解本次研究内容后自愿参与并签署知情同意书的患者。排除标准：①处于哺乳期、妊娠期等特殊生理时间的患者；②合并患侧血管、神经损伤的患者；③合并免疫功能障碍、凝血功能障碍的患者；④合并恶性肿瘤的患者；⑤合并糖尿病、甲状腺疾病且无法理想控制的患者；⑥有其他骨病如骨结核、癌变等的患者；⑦对于本次研究用药有过敏史的患者；⑧处于心脑血管事件急性期及心、肺、肝、肾严重不全的患者。

2 治疗方法 对照组给予VSD治疗，①术前以医学影像学详细观察病变的具体情况，并以美蓝染色病变组织。②手术方法：取出病变处内固定物以外固定架固定；对病变处进行彻底清理，包括：死骨、硬化骨、周围病变组织、瘢痕组织等，疏通上下端硬化的髓腔，修整骨创面至见新鲜渗血为止，取炎性组织送细菌培养。使用2%的过氧化氢、0.9%氯化钠溶液、稀释络合碘溶液对创面进行冲洗后浸泡10 min，开放创面以敷料加压包扎；连续换药2～3 d后见渗出明显减少，使用VSD护创敷料按创面大小、形状裁剪后外敷，以生物半透膜封闭创面，按“系膜法”留置引流管并连接负压吸引装置，以0.02～0.06 MPa压力吸引后封闭。③术后处理：根据细菌培养的结果合理应用抗生素，术后2周内静脉给药，视创面状态改为口服抗生素持续4周；每7～9 d拆除VSD 1次；同时观察创面的恢复情况，如创面的肉芽组织新鲜且皮缺面积较小，则行2期缝合；有张力及皮损较大的皮肤时采取游离植皮、皮瓣组织或者肌皮瓣修复。术后定期复查。

观察组在对照组上述治疗的同时联合应用解毒祛腐汤进行治疗，方剂组成：金银花、玄参各90 g，生黄芪60 g，当归、熟地黄各30 g，鹿角胶10 g，肉桂、甘草各6 g；加减：烦热口渴者加花粉30 g、牡丹皮10 g，瘀血阻滞明显者加桃仁12 g、红花10 g，疼痛剧烈者加乳香6 g、没药6 g。加入500 ml凉水中浸泡30 min后，煎至300 ml取汤汁，一剂煎二沥，分别于早晚各1次口服；连续服用30 d为1个疗程。

3 观察指标 治疗后30 d时，评估两组临床疗效，观察两组患者ESR、血清CRP、TNF-α、IL-6的变化情况。随访1年，观察两组患者骨折愈合时间、肉芽覆盖创面时间、创口愈合时间、肿胀消退时间、疼痛消失时间，评估两组患者的生活质量。

4 疗效标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》评估临床疗效[8]。以全身症状、病变局部肿痛均消失，患肢功能恢复正常，无渗出、窦道，X线片可见无骨质破损、死骨、死腔为治愈；以全身症状、局部症状均有所缓解，创面尚未愈合偶见渗液，X线片可见无骨质破损，病灶情况稳定为有效；以全身与局部症状仍未能有效控制，或较治疗前加重为无效；总有效为治愈与有效之和。

生活质量采取生活质量评价量表SF-36中的四个维度：生理功能、社会功能、躯体疼痛、精神健康评估，得分越高表明该项情况越理想[9]。

5 统计学方法 使用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料采取均数t检验，等级资料采取秩和检验；以P<0.05为具有统计学差异。

结果

1 两组临床疗效比较 见表1。观察组临床总有效率为93.48%，对照组临床总有效率为69.57%；观察组临床疗效优于对照组(Z=-2.571，P<0.05)。

2 两组临床症状观察比较 见表2。观察组患者骨折愈合时间、肉芽覆盖创面时间、创口愈合时间、肿胀消退时间、疼痛消失时间均少于对照组(P<0.05)。

表1 临床疗效评估比较[例(%)]

3 两组ESR与炎性因子比较 见表3。治疗前两组患者炎性因子无统计学差异，P>0.05；治疗后，两组ESR、CRP、TNF-α、IL-6均较治疗前改善(组内P<0.05)，且观察组优于对照组(组间P<0.05)。

4 两组生活质量比较 见表4。随访1年，观察组患者生理功能、社会功能、躯体疼痛、精神健康均较对照组患者理想(P<0.05)。

表2 临床症状康复时间统计比较

表3 治疗前后两患者ESR与血清炎性因子表达水平对比

注：与本组治疗前对比，☆P<0.05；与对照组同期对比，★P<0.05

表4 生活质量评估对比(分)

讨论

创伤性骨髓炎是由开放性骨创伤所诱发的骨髓及周围组织炎性病变，其治疗以彻底清创，促进软组织良好覆盖与重建为基础[10-12]。传统手术治疗、皮瓣手术等均无法避免创面的二次感染，因此易导致治疗失败或治疗后复发。VSD技术为创面提供负压封闭环境，不易发生二次感染，避免了创面于清创与治疗后显露于日常空气中的问题[13-14]。但VSD治疗在增强创面血供的同时也增加了创面的血液渗出，加之病灶的炎性渗出物内含有大量的蛋白质与代谢产物，质地黏稠并伴有脱落坏死组织，此时给予负压引流不仅增加了创面出血量、诱发患者贫血，并且易发生引流管堵塞，此时反复冲洗、更换则破坏了VSD技术的优势。因此，应于术后早期给予加压包扎治疗，在敷料被渗透后及时给予消毒间、更换，通常于2～3 d后，渗出物开始减少或停止，此时行VSD治疗可最大限度的减少创面出血、预防引流管堵塞。但是仍有引流管堵塞的可能，因此应给予密切观察，及时清理引流管保持引流通道通畅。VSD治疗可提供封闭负压环境，并可保证渗出液体及时的排出创面，解除了细菌易生环境，并可有效阻止感染扩散与毒素回流吸收。VSD能够增强创面毛细血管的内皮细胞生长，促进创面肉芽组织新生，不必每天换药因而减轻了患者的痛苦也降低了创面在空气中的暴露风险。在负压作用下促使水肿消失，缩小了创面面积，缩小了皮瓣手术、游离植皮等后续治疗的面积，从而促进患者康复。但其作用仅维持在创面 局部，对于患者机体本身的免疫能力、修复能力等均无明确作用。其在降低了外源性感染风险的同时，需联合应用提高内源修复能力的治疗，以缩短治疗周期，减少创面进一步感染、恶化以及诱发全身性炎症反应的风险。为此，本院吸取中医理论精华，应用于本病的治疗当中。

骨髓炎属于祖国医学“骨疽、跗骨之蛆”范畴[15]。多由于跌打损伤筋骨所致，经久不愈、血瘀水肿、久瘀化热、热毒内蕴而成本病。本病具有病程较长、治疗周期亦长的特点，因此局部易发生骨营养不良，形成死骨与髓腔封闭。因此其治疗应以活血化瘀、水肿利湿、清毒散热、祛腐生新为主。本院以此中医理论为基础拟定解毒祛腐汤治疗本病，方中金银花甘寒、既可清热解毒又可疏散风热，有抗多种微生物作用，解毒消炎而不伤脾胃；多用于风热外感与痈疮肿毒。玄参性微寒、归肺、胃、肾经，有清热凉血，泻火滋阴、解毒祛腐作用；用于温毒发斑、痈肿疮毒、津伤便秘、热病伤阴之症。生黄芪甘微温，有益卫固表、升阳补气、托疮生肌、利水消肿作用，用于中气不足、气虚乏力、阴疽漫肿、疮疡久不收口等；现代药理研究认为黄芪具有增强人体免疫力、促进机体代谢，有较强的抗菌、抗病毒作用。当归甘温、味辛，归心、肝、脾经，有补血活血、止痛调经，润肠通便作用，常用于肠燥便秘、痈疽疮疡；现代药理研究认为当归有较强的抗菌消炎作用，增强免疫力、清除自由基、净化血液功能。熟地黄甘、微温，归肝经、肾经，具有补血、养血、滋阴、补肾、填精益髓作用。肉桂辛、热，味甘，归脾肾、心肝经，可补火助阳、温补肾阳、温经通脉、散寒止痛功效；现代药理研究表明肉桂可调节人体的免疫功能、有一定的抗炎杀菌作用，另外还具备较好的镇痛作用。鹿角胶性温、味甘咸，入肝、肾经，具补血，填精功效；主治肾之阳气不足、虚劳羸瘦、阴疮阴疽、折跌伤损等症。甘草补益中气、清热解毒、调和诸药。本方仅9味，药物量大力宏，投之效显。根据患者临证不同可进行用药加减。

本次研究结果表明，观察组临床疗效整体水平优于对照组，说明联合应用解毒祛腐汤治疗后，能够有效提高临床疗效。观察组骨折愈合时间、肉芽覆盖创面时间、创口愈合时间、肿胀消退时间、疼痛消失时间均少于对照组，提示联合治疗可促进患者各项症状尽早康复，缩短了治疗用时。ESR、CRP、TNF-α、IL-6为临床上广泛应用的炎症反应类疾病监测指标。ESR对于多数炎症反应类疾病均可表现出高表达，其中对于骨髓炎、多发性骨髓病具有较为理想的特异性。CRP对于炎症反应具有理想的敏感性，但其对骨髓炎的特异性较低。TNF-α对于炎性反应具有理想的敏感性，其高表达与炎性应激反应的发生症状密切相关。IL-6为白细胞介素，其高表达提示炎性反应与免疫应激的发生。本次研究中我们对两组患者治疗前与治疗后30 d时患者的ESR、CRP、TNF-α、IL-6进行了检测对比，结果表明通过治疗两组患者的各项指标均有所改善，但治疗后观察组患者各项指标均优于对照组；提示VSD治疗具有减轻炎性反应程度的明确作用，但联合解毒祛腐汤后这一改善幅度更大。上述情况为患者的理想康复提供了必要基础，治疗1年后观察组患者的生活质量优于对照组，说明联合治疗可改善患者预后生活质量，具有提高远期疗效的明确功效。