情景模拟视频教学法在全科规范化培训儿科急症教学中的探讨

2019-01-25付惠玲吴戈黎耀东赵凤兰焦书真蔡瑜李亚军

中国继续医学教育 2019年2期

付惠玲吴戈黎耀东赵凤兰焦书真蔡瑜李亚军

国务院发布指导意见，要求2020年初步实现双向转诊分级诊疗以及每万居民拥有2～3名全科医生的目标[1]。但我国全科医生教育起步晚，教学模式、方式单一，不够细化规范，要实现这一目标是有困难的[2-3]。2016年人口统计15 岁以下儿童达2.4 亿，二孩政策开放后，这个数据会大幅增高。面对这一庞大群体，全科医师仅21 万。作为陕西省全科医生规范化培训基地，深感责任重大。对儿童急危重症识别、处置及转诊的培训教学存在困难：（1）儿科疾病季节性强，培训期间不能亲眼所见；（2）患儿不配合；（3）家长过度保护，不愿教学查房；（4）病患高峰时期，老师高频率出诊，对特殊病例无过多时间和精力进行详细讲授；（5）与社区协作少，社区医疗及转诊特点体现不充分。面对以上困惑，我们进行了情景模拟视频教学尝试，取得了较好效果，现以热性惊厥为例介绍如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1—12月入儿科轮转学员62名为对照组（男生25名，女生37名；均为本科生），采取传统教学法进行教学；2017年1—11月入科学员54名为实验组（男生20名，女生34名；均为本科生），采取情景模拟教学法进行教学。两组在性别构成、平均年龄、学历水平、任课教师等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教学内容选取小儿热性惊厥教学内容。

（1）对照组：以教学大纲及全科医生规范化培训大纲为依据，制作教案。

（2）实验组：①根据教学大纲编写热性惊厥病例剧本，内容包括从家属焦急护送患儿入科、询问病情、紧急处置、医护团队协作、惊厥缓解后神经系统查体、后续治疗、医患沟通、转诊指征等。②制定热性惊厥处理流程图。③组织规范化培训学员在社区进行视频录制，患儿由模拟人充当，抽搐过程下载真人抽搐视频。学员分别扮演家属、医生、护士，同时故意设置一些常见错误如掐人中止惊等。④视频最后由带教老师、社区老师及学员进行热性惊厥知识重点及注意事项的讨论及点评。

1.2.2 教学方法（1）对照组：采取传统授课方法：①由带教老师制作课件进行讲授，内容为热性惊厥的病因、机制、临床表现、单纯型和复杂型分类、紧急处理原则及预后评估。②在科室轮转期间如遇到该类病例跟随带教老师进行诊治。

（2）实验组：采取以学员为主的情景模拟视频教学法。①带教老师带领入科学员进行热性惊厥流程图的学习。②进行热性惊厥视频学习。③4 人一组进行模拟视频演练。

1.3 评价方法

（1）考核：出科时进行热性惊厥相关试题的理论考核，均为闭卷考试，试题总分为40分；病史采集问诊为30分；体格检查为30分。

（2）调查问卷：对照组、实验组进行问卷调查，内容包括：教学方法、提高自学能力、增强对知识的理解和记忆、提高临床思维及诊疗能力、激发学习兴趣、提高医患沟通能力、提高团队协作能力。选项包括：满意、不满意。对选择满意的人数构成比进行统计学分析。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，计数资料采取χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论考核成绩比较

实验组理论考核、病史采集、体格检查的成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组问卷调查结果

实验组对教学方法、激发学习兴趣、提高临床思维、提高自学能力、训练团队协作以及医患沟通等满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组对增强知识理解及记忆的满意度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

世界卫生组织认为全科医疗是最经济、最适宜、最长久的医疗卫生服务模式[4]。近几年随着国家三级诊疗改革有条不紊的进行，从国家层面要求医疗资源、医疗人才下基层，为了尽快、圆满完成此项改革，加快加强培养高素质、实用性全科医学人才势在必行[5]。目前我国采取院系合一依托三甲医院进行的“5+3”规范化培训模式已成为毕业后教育的主要方式[6]，是在三级医院专科医生的指导下以专科为基础的综合、全面的学习，但有研究表明个别专科轮转学习的知识与社区工作脱节[7]。目前全科医生的培养仍受到传统教学或专科教学的束缚。临床带教仍过多依赖现有病种、患者意愿、教师精力、季节等因素。很难培养以专科为基础，以临床技能为重点，具有初级保健管理、社区导向、特殊问题解决能力、综合方案、以人为中心、全人模式岗位胜任力的全科医生[8]。这正是目前三级医院临床基地的一大困惑。

情景模拟视频教学法则改善了这一现状。它是由John Dewey和Bloom 提出理念并完善形成的教学方法[9]。是根据教学内容，编排现实医患诊治场景，让学生扮演其中医生、患者、家属、护士等角色，进行模拟演练，是有利于提高学习效率、更好的掌握临床知识、提高医患沟通、增强团队协作的一种教学方法[10]。该方法已广泛应用于多种医学学科教育[11-12]。

本次研究显示情景模拟视频教学避免了传统式教学“填鸭式”的知识讲解，不生动、无乐趣的机械性记忆；理论与实践脱节；依赖于患者的配合程度及病种有无；尤其是急危重症抢救时教师没有时间及精力一步一步详细讲解分析，局限性较大的特点[13]。以学生为主体，诊治过程情景再现，让学生体验不同角色的分工以及心理活动，具有实践性、趣味性、开放性、全面性的特点，结合其剧情的真实性，能充分发挥学员们的主动性、协作性、参与性、积极性[14]。

不同角色体验，一方面能让学员站在医生、患者或家属的角度思考问题，有利于医患沟通；模拟场景真实、棘手、气氛紧张，有利于学员临床思维能力、应变能力、团队协作能力的培养。另一方面与社区协作录制，能充分体现社区工作的现况及特点，准确掌握转诊指征，熟悉转诊流程。第三方面情景模拟视频教学可重复性强，学员学习的时间较为随机，有利于学员反复多次就本人不足或教学重点进行学习、巩固。

在本情景模拟实践中也有一些不足：如扮演家属的学员，由于没有生活体验，表演时会缺乏真实感或排练耗时较长。所以教师在该教学活动中一定要起到“好作家”“好编剧”“好导演”的作用。

综上所述，全科医生规范化培训在儿科急症的教学中采取情景模拟视频教学法，有利于提高学员们的学习兴趣、急重症识别能力、临床思维能力、临床处置能力、医患沟通及团队协作能力，这种方式更有利于培养医学知识扎实、技能过硬的高素质、实用性全科人才。

表1 两组理论考核成绩比较（±s，分）