电针刺激对心脏换瓣术中镇痛药物用量的影响

吴大庆 邹小华 章放香 黄玲 黄杰 冯典 高敏

(1.贵州省人民医院麻醉科，贵州 贵阳 550002；2.贵州医科大学附属医院麻醉科，贵州 贵阳 550004；3.贵州医科大学麻醉学院，贵州 贵阳 550004)

针刺疗法起源于我国古代，随着时代的进步与方法的改进，针刺应用于麻醉的相关研究也越来越多。近年，西京医院熊利泽教授等[1]根据其平衡镇痛效果与促进安全性的内涵，提出了“针药平衡麻醉”的新理念。为了观察电针刺激在CPB下心脏瓣膜置换术中舒芬太尼及瑞芬太尼用量的影响，随机选取了40例心脏瓣膜置换术患者进行对照研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取贵州省人民医院2017年3月至8月间择期行CPB下心脏瓣膜置换术患者40例，其中男14例，女26例，年龄22～66岁，心功能Ⅱ～Ⅲ级，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。无严重肝肾功能障碍，无精神及神经系统疾病史，无药物成瘾史，近期无针灸治疗史。随机分为常规全麻组(NA组)20例，电针刺激辅助全身麻醉组(EA组)20例。主要诊断包含二尖瓣狭窄并关闭不全(MVL)、主动脉瓣狭窄并关闭不全(AVL)、二尖瓣联合主动脉瓣狭窄并关闭不全(CVL)。主要手术种类包含二尖瓣替换(MVR)、主动脉瓣替换(AVR)、二尖瓣联合主动脉瓣替换(DVR)。NA组中男7例，女13例；平均(47±10)岁；体重平均(55.1±7.5) kg；主要疾病：MVL 12例，AVL 4例，CVL 4例；主要手术方式：MVR 12例，AVR 4例，DVR 4例。EA组中男7例，女13例；平均(48±10)岁；体重平均(50.4±7.4) kg；主要疾病：MVL 14例，AVL 4例，CVL 2例；主要手术方式：MVR 14例，AVR 4例，DVR 2例。本研究获得院伦理委员会批准并取得患者知情同意。两组患者基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉监测 患者入手术室后予常规监测心率(HR)、上臂无创袖带测血压(NIBP)、指尖脉搏血氧饱和度(SPO2)及脑电双频指数(BIS)。建立上肢外周静脉通道，输注乳酸钠林格注射液5 mL·kg-1·h-1。2%利多卡因1～2 mL局部浸润麻醉后于左侧桡动脉及右颈内静脉穿刺置管，监测有创动脉血压(IBP)及中心静脉压。

1.2.2针刺治疗方法 麻醉诱导前20 min，予一次性无菌毫针(0.25 mm×40 mm，吴江市云龙医疗器械有限公司生产，云龙牌)捻转刺入双侧合谷、曲池、足三里、阴陵泉穴，得气后将毫针用纱布隔垫并用胶布粘贴固定在皮肤上，分别接电针仪(华佗牌SDZ-V型)，选择2/100HZ疏密波，频率1 HZ，电流强度1～2 mA，以患者清醒时耐受为宜，持续刺激至术毕。对照组不予电针刺激，直接进行麻醉诱导。

1.2.3麻醉诱导 两组麻醉诱导均采用咪达唑仑注射液0.08 mg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、舒芬太尼注射液0.5 μg/kg依次缓慢静脉注射，麻醉诱导完全起效后经口插入ID7.0～7.5 mm普通气管导管。

1.2.4麻醉维持 分别于切皮前、锯开胸骨前、CPB前、CPB停机后、关胸前间断追加咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、维库溴铵0.06 mg/kg。持续泵入丙泊酚中长链脂肪乳注射液6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼5 μg·kg-1·h-1。BIS<40(或>60)时将丙泊酚泵速减小(或增加)1 mg·kg-1·h-1，直至BIS恢复到40～60；当心率及/或血压升高/降低超过基础值20%，排除手术操作、心血管功能改变及血管活性药导致等原因之后，增加/减少瑞芬太尼泵速1 μg·kg-1·h-1至接近基础值。根据病情选取多巴胺3～8 μg·kg-1·min-1、多巴酚丁胺3～8 μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.02～0.1 μg·kg-1·min-1、肾上腺素0.03～0.1 μg·kg-1·min-1、硝酸甘油0.2～0.8 μg·kg-1·min-1持续静脉泵入维持循环稳定。

1.2.5CPB CPB前、后维持鼻咽温度于35.5～37.2 ℃。CPB前予肝素钠400 μ/kg静注，激活全血凝固时间(ACT)达到480 s开始CPB。CPB采用德国STOCKERT SC型体外循环机及GEM膜式氧合器，CPB期间维持MAP 50～80 mmHg、ACT 480 s以上、鼻咽温度30～32℃、Hct 20%～25%、灌注流量2.0～2.4 L·m-2·min-1，血气及电解质维持基本正常。CPB结束后给予1∶1.5倍剂量的鱼精蛋白中和肝素。

1.2.6术后处理 术后带气管导管转入ICU，患者清醒且呼吸循环稳定后拔除气管导管，根据VAS评分情况予舒芬太尼0.05～0.1 μg·kg-1·h-1镇痛补救。记录术后恶心呕吐发生情况及术后带气管导管时间和ICU滞留时间。术中CPB时间>180 min、术后二次开胸手术或死亡的患者排除本研究。

1.3观察指标 记录麻醉前(T1)、CPB前10 min(T2)、缝皮前10 min(T3)、转入ICU后10 min(T4)的MAP、HR、SPO2、术中使用的主要血管活性药物剂量及阿片药物总剂量。记录术后疼痛视觉模拟评分(VAS)情况以及舒芬太尼补救剂量。记录术后恶心呕吐发生情况及术后带气管导管时间和ICU滞留时间。

2 结 果

2.1两组各时间点MAP、HR、SPO2比较 T1～T4时的MAP、HR、SPO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组各时间点MAP、HR、SPO2比较

注：两组各时间点MAP、HR、SPO2比较，P>0.05。

2.2两组术中主要血管活性药用量比较 两组术中主要血管活性药的用量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术中主要血管活性药用量比较

注：两组术中主要血管活性药用量比较，P>0.05。

2.3两组术中阿片药物用量比较 EA组术中使用舒芬太尼(243.8±21.1) μg，少于NA组(258.8±20.3) μg ，差异有统计学意义(P<0.05)；EA组术中使用瑞芬太尼(1.8±0.5) mg，明显少于NA组(3.1±0.8) mg，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4两组术后VAS评分及镇痛补救量比较 NA组VAS(3.5±0.8)分，舒芬太尼补救量(60.6±30.6) μg；EA组VAS(3.4±0.7)分，舒芬太尼补救量(60.0±31.9) μg。两组术后VAS评分及舒芬太尼镇痛补救剂量差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5两组术后恶心呕吐发生情况比较 NA组出现轻度恶心10例，中度恶心3例，呕吐0例；EA组出现轻度恶心4例，中度恶心4例，呕吐0例。EA组术后恶心呕吐少于NA组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6两组术后带气管导管及ICU滞留时间比较 NA组术后带管时间(685.8±225.7) min，ICU滞留时间(1607.2±506.2) min；EA组术后带管时间(556.1±149.3) min，ICU滞留时间(1248.9±590.1) min。EA组术后带气管导管时间及ICU滞留时间均短于NA组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

CPB下开胸直视心脏瓣膜置换手术，由于创伤大、体外循环预充稀释、应激反应强烈等因素，全身麻醉中常常需要大剂量的阿片类镇痛药物。伴随而来的大剂量阿片药物使用导致的不良反应，严重影响着此类患者的手术感受及术后康复。针刺疗法是我国传统医学瑰宝，上世纪50年代应用于麻醉，经过不断的改进与探索，大量的研究[2-7]证实针刺辅助麻醉能够减少麻醉药用量、减轻术后疼痛、维持生命体征平稳、减少恶心呕吐发生、促进胃肠功能恢复、加快苏醒、改善术后恢复质量、降低肺部感染率及缩短ICU停留时间等，最多的相关研究当属针刺镇痛方面。针刺镇痛的机制还不是很明确，主要存在“内啡肽学说”、“神经生理学说”、“神经激素学说”、“神经门控学说”、“抑制有害物质扩散”、“心理学效应”等多种学说[8]。

笔者将电针刺激复合全身麻醉用于CPB下心脏瓣膜置换术，取穴双侧合谷、曲池、足三里、阴陵泉相配，术中用BIS监测麻醉镇静深度，维持BIS 40～60， EA组比NA组术中舒芬太尼及瑞芬太尼用量明显减少，术后恶心呕吐减少，术后带气管导管时间及ICU滞留时间均缩短。与NA组相比，术中血管活性药物用量没有显著差异，循环相对稳定，也没有因为术中阿片药物用量减少而导致术后疼痛增加。

足三里穴为足阳明经合穴，具有扶正祛邪、调理脾胃等功效，针刺足三里穴有良好的镇痛效果，尤其在内脏疼痛、癌性疼痛、炎性疼痛及神经性疼痛方面广受关注。对于足三里穴镇痛机制，一方面是集中在免疫机制研究，如穴位区肥大细胞脱颗粒等[9]；另一方面主要集中于中枢神经和外周神经系统的神经机制研究[10]。合谷穴属手阳明大肠经，具有镇静止痛、通经活络、清热解表之功效。候金文等[11]用功能磁共振成像(fMRI)方法，对8例健康志愿者针刺右侧合谷穴并进行全脑fMRI扫描后分析认为：针刺合谷穴产生镇痛效果并非通过单一脑功能区，而是通过有功能联系的多个脑功能区的相互作用而实现。

综上所述，电针刺用于围术期具有许多的优点，但是还需要更多的多中心、大样本的深入研究，其镇痛机制也还需要更进一步的探索。由于条件有限，本研究没能纳入更多病例，以扩大样本量。同时，如果人力及时间充足，进行较长时间的随访，也许还能得出更多更有意义的结果。