目标导向液体治疗对老年胃肠肿瘤患者术后认知功能的影响

李娜 刘晓宁 何燕娜

(惠东县人民医院麻醉科，广东 惠州 516300)

随着我国人口老龄化现象加剧，老年人群患者胃肠肿瘤的发生率越来越高，因自身常合并诸多慢性疾病加之器官功能衰退，老年患者对循环容量变化的代偿能力较青壮年弱，患者在接受手术治疗后若液体治疗不当极易诱发认知功能障碍等诸多并发症，不仅影响患者术后康复，还将增加患者死亡风险，因此合理的术后液体治疗极为关键[1-2]。目标导向液体治疗是围术期新型的液体治疗理念，该治疗手段可满足容量治疗个体化的需要，同时有着理想的治疗效果，并不会增加患者术后各并发症发生风险，同时在一定程度上还能够保证患者围术期血流动力学的平稳，安全性理想[3]。本文旨在探讨目标导向液体治疗对患者术后认知功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2015年11月至2017年11月接受手术治疗的胃肠肿瘤患者60例，随机分为两组，即常规补液组(C组)与目标导向液体治疗组(G组)，各30例。C组男17例，女13例；年龄66～81岁，平均(73.45±5.17)岁；肿瘤类型：胃平滑肌瘤10例，胃腺肌瘤9例，胃纤维瘤5例，小肠肿瘤3例，大肠肿瘤3例；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级11例。G组男18例，女12例；年龄66～80岁，平均(73.51±4.74)岁；肿瘤类型：胃平滑肌瘤10例，胃腺肌瘤10例，胃纤维瘤6例，小肠肿瘤2例，大肠肿瘤2例；ASA分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级8例。纳入标准：患者年龄≥65岁； ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：合并严重主动脉反流者；合并严重室性心动过速、心房颤动等心律失常患者；合并严重精神障碍、沟通障碍及意识障碍者。所有患者及其家属对研究知情，并签署同意书，同时本研究的实施获得我院医学伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 C组患者接受常规补液治疗：输液量由生理维持量、代偿性血管扩张量、术中体液及血液丢失量、禁食期间液体缺失量及第三间隙缺失量5个部分组成，维持患者平均动脉压(MAP)在60～110 mmHg之间，中心静脉压(CVP)在6～12 cm H2O之间，晶体液为美国Baxter公司提供的复方电解质，胶体液为德国Fresenius Kabi公司提供的130/0.4羟乙基淀粉溶液，晶体液与胶体液输入的比例为2：1，患者进入手术室后开始1 h输注速率为100 mL/h，后以250～500 mL/h的速率维持输注。G组患者则接受目标导向液体治疗：保证患者心脏指数(CI)维持在2.5～4 L/(min·m)，每搏量变异度(SVV)维持在2%～13%，MAP维持在65～110 mmHg，每博量指数(SVI)维持在35～47 mL/m2。具体液体治疗方案根据患者上述指标水平情况而定，具体实施手段参照文献[4]。

1.3观察指标 (1)相关指标：记录并比较两组患者总液体入量、胶体量、晶体量、术后住院天数、总住院天数、治疗费用等；(2)认知功能：术前、术后1、2、5 d采用智能量表(MMSE)[5]进行评价，该量表最高得分为30分，分数越低提示认知障碍越严重；(3)电解质：术前、术后1 d为患者空腹抽取外周静脉血4 mL，使用HF240-400全自动生化分析仪，检测其电解质相关指标水平，包括钾、钠、钙、氯等。(4)记录并比较两组患者血流动力学不良事件发生情况，包括心律失常、心源性休克、低血容量、右心室梗死等。

2 结 果

2.1两组患者治疗相关指标比较 G组患者晶体量、胶体量及总入量均较C组患者少，术后住院时间、总住院时间较C组短，总治疗费用较C组少，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗相关指标比较

2.2两组患者各时点MMSE评分比较 术后1、2、5 d，G组MMSE评分均高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前及术后各时点MMSE评分比较[分，

注：与术前比较，aP<0.05。

2.3两组患者术前、术后1 d电解质指标水平变化情况比较 术前两组电解质相关指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，两组电解质各指标水平较术前降低，且G组降低幅度较C组小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术前、术后1 d电解质指标水平变化情况比较

注：与术前比较，bP<0.05。

2.4两组血流动力学不良事件比较 G组围术期有1例心律失常发生，发生率为3.33%(1/30)；而C组患者围术期心律失常、心源性休克、低血容量、右心室梗死分别发生3、2、2、1例，总发生率为26.67%(8/30)。G组血流动力学不良事件发生率低于C组，差异有统计学意义(χ2=4.706，P=0.011)。

3 讨 论

在临床工作中，手术实施期间的液体治疗一直是主刀医师及麻醉医师所重视的问题之一，对于复杂手术、大型手术及危重症患者而言其术后转归常与围术期液体输入量过多或过少有关[6]。特别是对于诸多老年患者而言，因其自身合并较多的并发症及基础疾病，若围术期得不到合理且有效的液体治疗极易造成严重后果，影响术后康复及预后。以往针对老年手术患者多采用常规液体治疗，该治疗指标常用来评估患者围术期容量状态存在的滞后性及静态性，根据患者的体重估算需要使用的补液量，而在补液治疗实施期间并不考虑患者具体的机能状态及心肺功能情况，对于老年患者而言，因其心肺功能较青壮年差，若术中补液量较多，则极易诱发心肺功能不全等诸多严重术后并发症，严重危及患者生命安全[7-8]。

目标导向液体治疗来源于临床治疗经验，该治疗手段通过引入不同的血流动力学指标来对患者心脏前负荷状态进行观察，并结合使用正性肌力药物以达到预定的最佳氧供水平或前负荷状态[9]。目标导向液体治疗中通过监测患者的SVV、CI、PPV等指标情况对液体反应性的可靠程度进行预测，并根据不同指标水平变化情况为患者实施不同的液体治疗，有着临床操作简单、在心血管功能方面与其他方法有着较高的一致性等优点[10]。其中SVV是预测液体反应性指标，能够保证患者血流动力学平稳，增加其氧供，促进微循环改善，因此临床上多通过液体反应性发放使PPV或SVV<13%，后再为患者使用正性肌力的药物促进CI达到预定值，从而达到改善患者血流动力学、增加氧供、改善微循环、保证颅内压不升高、减少并发症发生、促进机体恢复、缩短住院时间等目的[11-12]。

本文结果显示，术后G组胶体液、晶体液及总液体输注量均少于C组，且前者较后者有着更为理想的血管活性药物使用率，提示目标导向液体治疗能够经过促进心功能增强帮助患者术中血流动力学的稳定得以有效维持，保证机体保持相对平衡的状态。此外结果还显示，G组患者术后住院时间、总住院时间及住院费用均较C组少，提示目标导向液体治疗用于老年胃肠肿瘤手术围术期利于促进患者术后康复，缩短住院时间，减少住院花费。而在认知功能、电解质及血流动力学不良事件方面，G组患者术后1、2、5 d的认知功能MMSE评分均高于C组，且术后5 d较术前无明显差异。术后1 d，患者水电解质水平较术前无明显变化，且高于C组，血流动力学不良事件发生率则低于C组，提示目标导向液体治疗并不会对老年胃肠肿瘤手术患者的认知功能及电解质平衡产生明显影响，且在一定程度上可维持患者血流动力学的稳定。

综上所述，老年胃肠肿瘤患者围术期接受目标导向液体治疗效果确切，患者液体、胶体入量减少，住院时间缩短，认知功能及电解质平衡均未受到明显影响，且围术期血流动力学不良事件发生少，安全可靠。