急性心肌梗死住院期间新发心房颤动的危险因素分析

徐 敏，黄 鹤

(武汉大学人民医院心血管内科 武汉大学心血管病研究所 心血管病湖北省重点实验室，武汉 430060)

心房颤动(atrial fibrillation,AF)是普通人和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者最常见的室上性快速心律失常[1]。AF发作时会引起血流动力学改变，产生胸闷、心慌等症状，严重时可导致心力衰竭、血栓栓塞等，从而使患者发生脑卒中和死亡的风险明显增加。关于AF的诊断及临床治疗方法一直是医学界研究的重点和热点，AMI患者新发AF也是全球关注的重大公共问题。AMI患者AF的发生率为5%～23%，但AMI的早期侵入性治疗可降低AF的发生风险[2-6]。AF常是ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者短期及长期预后不良的标志[7-10]。已知AF可显著增加普通患者的卒中和死亡风险[11-12]，相关研究报道AF的发生可使AMI病死率增加2倍[13-14]。因此，早期识别有AF发生风险的AMI患者尤为重要。本研究旨在探讨AMI患者住院期间引起新发AF的危险因素，为临床上降低AMI患者的病死率提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 随机选取2015年1月至2018年4月武汉大学人民医院心血管内科收治的发生AMI且既往无AF病史并接受经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗的患者共235例。排除标准：不满18岁；既往有AF病史；甲状腺功能亢进；既往心功能不全；合并瓣膜性心脏病。AMI包括STEMI和NSTEMI，STEMI诊断标准：典型的胸痛症状，心电图改变以及血清心肌酶升高，心电图改变是在≥2个邻近导联或新左束支传导阻滞中ST段抬高≥0.2 mV；NSTEMI的诊断标准：典型胸痛症状，心电图改变和血清心肌酶升高，心电图改变是新发或一过性ST段压低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV[15]。QR持续时间<120 ms，缺乏可辨别的P波和及存在不规则的RR间期定义为AF[16]。

1.2方法 所有患者在入院后48 h内接受超声心动图检查，采用二维超声心动图测量左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房内径(left atrial diameter，LAD)。所有患者均接受标准药物治疗[17]和PCI介入治疗并在住院期间接受持续心电图监测和每日进行12导联心电图检查。罪犯血管被定义为完全闭合的血管或与心电图改变相对应的有最显著狭窄的血管。患者冠状动脉闭塞部位可分为左前降支、左旋支及右冠状动脉。

1.3观察指标

1.3.1一般临床资料采集 采取询问病史及体格检查的方式对患者进行资料采集，包括所有患者的性别、年龄、有无吸烟史、冠心病史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、脑血管病史、入院时心率、收缩压及Killip心功能分级。

1.3.2超声心动图结果 所有患者在入院后48 h内接受超声心动图检查，采用二维超声心动图测量LVEF、LAD。

1.3.3入院后生化指标 采集患者入院后次日晨起空腹静脉血进行脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、心肌肌钙蛋白1(cardiac troponin 1，cTn1)、高敏C反应蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白细胞计数(white blood cell,WBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、尿酸、血肌酐、Na+、K+、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein choles-terol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)检测。

1.3.4冠状动脉造影数据 所有患者均接受PCI，并记录手术结果，包括罪犯血管数量、支架植入数量及LAD的狭窄程度。

2 结 果

2.1新发AF组与无新发AF组一般临床资料比较 235例AMI患者中，新发AF 82例(34.9%)，无新发AF 153例(65.1%)。两组男性比例、心率及高脂血症、脑血管病史比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；新发AF组年龄、收缩压高于无新发AF组，吸烟史、冠心病史、高血压、糖尿病史、Killip心功能分级≥2级比例高于无新发AF组，LAD高于无新发AF组(P<0.05)，LVEF低于无新发AF组(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者入院后生化指标的比较 两组cTnI、WBC、Hb、尿酸、Na+、K+、TC、HDL-C、LDL-C、FBG比较差异无统计学意义(P>0.05)；新发AF组BNP、hs-CRP、血肌酐高于无新发AF组，TG值低于无新发AF组(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者冠状动脉造影结果的比较 两组无支架及LAD轻度狭窄比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；新发AF组双支病变、植入两个支架及LAD中度狭窄比例高于无新发AF组，单支病变、三支病变、植入一个支架、植入三个及以上支架及LAD重度狭窄比例低于无新发AF组(P<0.05)。见表3。

2.4AMI患者住院期间新发AF的多因素分析 将单因素分析筛选出P<0.05的危险因素作为协变量，AMI患者住院期间新发AF作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示：有吸烟史、糖尿病史是AMI患者住院期间新发AF的影响因素。见表4。

表1 两组急性心肌梗死患者一般临床资料的比较

1 mmHg=0.133 kPa；AF：心房颤动；LAD：左心房内径；LVEF：左心室射血分数；a为t值，余为χ2值

表2 两组急性心肌梗死患者入院后生化指标的比较

BNP：脑钠肽；cTnI：心肌肌钙蛋白I；hs-CRP：高敏C反应蛋白；WBC：白细胞；Hb：血红蛋白；Cr：血肌酐；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；FBG：空腹血糖;AF：心房颤动；a为Z值，余为t值

3 讨 论

在AMI患者中，新发AF可能会引起心脏功能进一步恶化导致心力衰竭且可能会增加缺血性卒中的风险。AF不仅会增加发病率，同时也会增加院内病死率。因此，早期鉴别具有新发AF风险的AMI患者尤为重要。AMI患者并发AF的发病机制目前并未明确，心肌结构重塑、心肌缺血、电解质紊乱、发生炎症反应等均可能诱发AF。本研究结果显示，吸烟史、糖尿病史是AMI患者住院期间新发AF的危险因素。

表3 两组急性心肌梗死患者冠状动脉造影结果的比较 [例(%)]

AF：心房颤动；LAD：左前降支

表4 急性心肌梗死患者住院期间新发AF的多因素分析

AF:心房颤动；BNP：脑钠肽

吸烟已是众所周知的一项心血管病危险因素，吸烟与动脉粥样硬化的发生、血管内皮的损伤和AF的发生等心血管疾病均有密切关系。Suzuki等[18]研究表明吸烟史是发生AF的独立预测因子，本研究结果与上述结论类似。其发生机制可能为香烟中的尼古丁刺激交感神经的传递过程引起血浆中儿茶酚胺升高，从而使心率和血压升高，也可能由于尼古丁作用于心房肌细胞中的离子通道传导导致电不稳定性的发生，从而诱发AF。Koracevic等[19]研究了AMI患者中应激性高血糖与新发AF之间的关系，结果显示入院时有应激性高血糖且有新发AF的AMI患者住院病死率与无应激性高血糖也无新发AF的AMI患者相比高近14.5倍。本研究与这一研究结果类似。其发生机制可能为血糖代谢紊乱直接导致了包括AF在内的心律失常，伴随着肾上腺素激活的心肌坏死也可导致应激性高血糖从而诱发AF。Bahouth等[20]报道BNP是接受直接PCI治疗的AMI患者新发AF的独立预测因子。有研究证明AMI患者经过血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗可降低AF的发生率[21]。其原因可能是血管紧张素转换酶抑制剂降低了心脏后负荷，从而降低了左心室舒张末期的容积和压力，后负荷的减少也间接降低了心房壁的张力。BNP与心肌损伤和左心室功能障碍相关，BNP值的升高是心功能降低的标志，可以推测BNP预测AF发生的能力主要与血流动力学恶化有关。临床上可以通过密切监测AMI患者的血流动力学变化来避免新发AF。Sakata等[22]研究发现存在新发AF的AMI患者的心肌梗死部位以前壁梗死为主，而前壁梗死又以左前降支的病变为主，左前降支供应了心肌大部分血液，左前降支发生病变后可导致心肌梗死范围扩大，引起左心室严重损伤从而导致其功能明显受损，并可导致心力衰竭及心源性休克等严重心血管事件。本研究结果与上述报道一致。新发AF的产生可能是以上原因导致的大面积心肌梗死及其引起的心房缺血所致，目前这一机制尚未完全明确，仍需要大规模的前瞻性研究来验证。本研究也存在明显的局限性，该研究为单中心小规模研究，纳入患者例数较少，确定新发AF的方法为通过回顾性分析心电图来获得，可能会导致实际AF数量的低估。

总之，吸烟史和糖尿病史为AMI患者新发AF的预测因子，但尚需进行更大规模的前瞻性研究来进一步验证这一结论，从而为临床实践提供依据以改善AMI患者的预后。虽然所有患者在入院后进行了至少48 h的院内连续心电图监测，并且每天两次接受12导联心电图，但在他们住院期间，若能连续记录更长时间会提供更准确的信息。