关节内类固醇注射治疗关节镜下肩袖修复术后肩关节僵硬的随机对照研究

李培浩， 徐慰凯， 谢逸波

(海军陆战队医院， 广东 潮州 521000)

肩关节僵硬是关节镜下进行肩袖修复术后常见的并发症[1]。目前多采用口服药物、关节内类固醇注射、物理治疗和手术等方式进行治疗。已有研究表明，早期保护性的外旋活动可以让肩关节僵硬得到一定程度的缓解[2]。但是临床上仍有部分患者术后持续肩关节僵硬，导致术后活动度不佳，影响了手术疗效。口服药物治疗对这些患者效果往往不佳[3]，近年来有学者使用类固醇注射、透明质酸钠注射等方法对此类患者进行治疗，取得了一定效果[4-5]。

本研究回顾分析2012-2016年在本院就诊并行关节镜下肩袖修复的98例患者的病例资料，根据患者术后情况分为无僵硬对照组、观察组、有僵硬对照组。评估并比较3组患者术前术后肩关节活动度(ROM)、美国加州大学肩关节功能评分(UCLA)、美国肩肘协会评分(ASES)，探讨关节内类固醇注射治疗关节镜下肩袖修复术后肩关节僵硬的疗效，旨在为今后临床治疗提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2012年1月-2016年6月就诊于海军陆战队医院骨科并行关节镜下肩袖修复术的98例患者。排除标准： (1)巨大肩袖；(2)合并其它肩关节疾病，如关节骨折、盂肱关节退变等；(3)既往肩关节手术史；(4)未在本院定期随访者；(5)术前已有僵硬者。

1.2分组和治疗方法所有患者由同一组运动医学方向的医生进行关节镜下修复手术，手术均由同一高年资医师主持完成。对小于1 cm的撕裂进行关节镜单排瞄钉修复，对大于1 cm的撕裂使用缝合桥修复。2组患者术后根据最新的康复指南[6]采用同样的的康复训练方法，并且每两周随访1次。术后常规佩戴外展护具6周，术后 2 周内严格制动，2 周后开始在支具保护下进行保护性被动活动度锻炼，包括钟摆运动、向前弯腰、仰卧位扶棍前屈上举、扶棍内、外旋。在第6周时未出现僵硬的72例患者作为无僵硬对照组(空白对照组)，余出现僵硬的患者根据患者意愿随机分为类固醇注射组(观察组,n=11)和有僵硬对照组(对照组,n=15)。僵硬患者均接受相同的镇痛药物治疗。

观察组在第6周后开始每4周进行1次类固醇注射(术后6周、10周、14周)。注射药物为得宝松(复方倍他米松注射液)1 mL(生产厂家为杭州默沙东制药有限公司，生产批号为J20140160)、盐酸利多卡因注射液2 mL(生产厂家为北京紫竹药业有限公司，生产批号为H11022388)，以及生理盐水2 mL。注射之前患者取卧位，常规碘酒酒精消毒，自肱骨小结节与肩胛骨喙突之中点进针，确认针尖进入关节腔内，回抽无血时注入药物，后再次消毒并包扎。所有患者在治疗6周后继续根据指南[6]进行功能锻炼，每4周随访1次，术后6个月复查MRI了解肩袖完整性，至随访1年为评估终点。

1.3评估方法依据文献[7]方法，将术后僵硬定义肩关节被动前屈小于140°或者被动外旋40°。测量前屈时肘关节伸直，使用量角器测量手臂和胸部之间的角度；测量外旋时肘关节屈曲90°，根据肘部的外旋角度来测量肩膀的外旋情况。记录3组患者术前、术后第6周、术后12周、术后半年、术后1年肩关节活动度(ROM)、美国加州大学肩关节功能评分(UCLA)、美国肩肘协会评分(ASES)。记录肩袖再撕裂和不愈合情况。

2 结果

2.13组患者一般情况比较在2012年1月-2016年6月间行关节镜肩袖修复的151例患者中，有98例患者纳入该研究。3组患者的一般情况和症状持续时间、撕裂大小无明显差异,结果见表1。

表1 3组患者临床资料比较

2.23组患者术后6周、12周和术后1年的肩关节评分情况比较3组患者手术前的UCLA评分、ASES评分、术前活动度差异无统计学意义(P>0.05);在术后6周时，3组患者的UCLA评分、ASES评分、术前活动度差异具有统计学意义，空白对照组优于观察组和对照组；在术后12周和术后半年，观察组和空白对照组较对照组的UCLA评分和ASES评分以及活动度明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；但在术后1年时，3组患者的UCLA评分、ASES评分、术前活动度差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者发生肩袖撕裂或者不愈合情况差异无统计学意义(P>0.05),具体结果见表2。

表2 3组患者肩关节评分情况比较

3 讨论

通过本研究笔者发现，与术后第6周不产生僵硬的患者相比，无论有无进行类固醇关节内注射，术后第6周发生僵硬的患者术后功能评分和活动度均较低。目前对于术后关节僵硬的患者一般采取口服药物治疗、注射类固醇治疗、物理治疗以及手术治疗。通常先建议患者采取药物治疗和物理治疗，口服药物治疗短期内可以通过减轻疼痛来缓解僵硬症状，但笔者观察到在药物治疗一段时间后，僵硬症状经常会出现反弹，这可能是因为肩关节外膜疤痕粘连导致的[8]。此时单纯口服药物治疗可能不一定有效，甚至有些患者最后采取了二次手术治疗[9]。因此寻找一种及时有效的方法对术后僵硬进行干预是有必要性的。

Yamaguchi等[10]采用动物试验证实了类固醇注射液可以降低炎症指标的表达，达到抑制炎症缓解疼痛的目的。Shin等[11]的研究表明，对于关节镜下肩袖修补术后僵硬的患者进行单纯肩峰下注射皮质类固醇是一种安全有效的治疗手段，并且可以明显缓解患者的疼痛，而且不增加肩袖的不愈合率。本研究也采取了类似方式进行治疗，术后半年对患者进行随访时发现，进行类固醇关节内注射治疗后的患者在术后半年中的活动度和功能评分均得到了明显的改善。然而，在术后1年的随访中本研究发现，2组患者的功能评分以及活动度并没有明显差异，而且2组患者的功能评分以及活动度比没有出现僵硬的患者低。这与闵红巍等[12]的报道相一致。一般认为，因患肢制动而导致的肩关节僵硬在术后1年时可以得到一定的缓解[13]。但是早期进行类固醇激素干预治疗可以缓解术后短期内患者的疼痛与活动受限，提高患者的满意度和生活质量[14]，促进患者早期的功能锻炼，这与本研究结果相符，因此可以认为对关节镜下肩袖修复术后肩关节僵硬患者进行关节内类固醇注射，可以减轻疼痛，增加术后短期内患者肩部的活动度。同时，笔者发现观察组的术前症状持续时间和撕裂程度较对照组严重，但是差异无统计学意义，这可能是由于样本量较小的原因，今后有待继续随访更多的病人进行深入研究。

对于进行这一治疗的时机目前没有定论。Maman等[15]报道类固醇激素的注射可能导致肌腱断裂的概率增高，Lee等[16]认为这种情况在肌腱损伤早期容易发生，这种情况发生的原因可能与皮质类固醇注射后胶原减少，MMP-3表达增加，细胞凋亡有关[17-18]。因此在术后早期本研究仅采取药物结合支具保护下的功能锻炼对这些患者进行治疗。然而，有研究认为，在术后6周进行类固醇关节内注射是安全的，此时进行这一治疗不会影响患者肩袖修复[11,19]。但是必须注意到，有一部分患者在术后仍然会出现肩袖不愈合。虽然有研究提出注射组患者的再撕裂率为6.8%，未注射组的再撕裂率为18.4%，这种治疗方式不会增加不愈合的风险[11]。但由于巨大肩袖的患者具有较高的不愈合率[20]，为避免医疗纠纷，本研究未将这些患者纳入在此次研究内。本组患者发生再撕裂和不愈合的发生率均无统计学差异，分析可能是由于本研究将这些巨大肩袖的患者排除所致。在对患者进行类固醇注射治疗前，仍然有必要对患者的愈合情况进行评估，然而在绝大部分患者的不愈合出现在术后6个月内，一半以上的不愈合患者出现在术后3个月内[21]，因此在术后第6周时仍然无法完全明确肩袖是否愈合。在进行治疗前必须充分告知患者不愈合发生的可能，并且密切随访，可以在术后第3个月、第6个月进行磁共振检查判断是否存在不愈合的现象。此外，高胆固醇血症、年龄、严重的撕裂和脂肪浸润是影响愈合的负面因素[22-23]。对这些患者进行类固醇关节内注射是否会导致不愈合率的上升，有待进一步的临床研究。

对于术后肩关节僵硬的定义目前也没有明确的标准。有研究认为术后的前屈和外旋动作是康复进展的重要指标[8,24]。也有学者提出将这两个活动度作为僵硬的标准[25]。本研究采取了同样的标准定义僵硬，在实际操作过程中使用了量角器进行测量以得到精确的数据。但本研究样本量较小，同时未对一些影响愈合的不利因素进行单独研究，今后将扩大样本量进行进一步研究。