MRI对肝孤立性坏死结节诊断及鉴别诊断价值研究*

李 鹏，刘小丽，喻奇志

肝脏孤立性坏死结节（solitary necrotic nodules of liver，SNNL）是一种发病率较低的良性肝脏病变，具有隐匿性，通常无明显临床症状，易被忽视[1，2]。虽可通过影像学检查发现病灶，但由于该病缺乏特异性临床表现，临床难以将SNNL与肝内占位性疾病区分开来[3]。国内研究[4，5]表明，SNNL 极易被误诊为肝脏肿瘤而进行了不必要的治疗。因此，提高临床鉴别诊断SNNL的准确性，而给予对症处理，对患者具有重大的意义。本研究回顾性分析了我们诊治的43例SNNL患者的病例资料，总结了SNNL在MRI下的影像学特征，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年3月～2017年3月我院收治的SNNL患者43例，男性26例，女性17例；年龄28～73岁，平均年龄为（43.7±5.4）岁。经B 超检查发现肝占位后行肝脏 MRI检查。纳入标准：①肝功能正常，且无肝炎史；②影像学检查图片清晰，可用于诊断；③血清癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9（CA19-9）均为阴性。排除肝内比较明确的血管瘤和肝癌。

1.2 MRI检查 使用3.0 T MR扫描仪（菲利普Achieva）。患者取仰卧位，扫描参数为T1WI序列：同相位TR 210 ms，TE 2.3 ms，反相位 TR 210 ms，TE 3.6 ms，FOV 34～38 mm，矩阵 256×179，层厚 5 mm；FS-TSE-T2WI 序列，TR 2000 ms，TE 78 ms，FOV、矩阵、层厚同 T1WI 序列，ETL为 9。冠状 位采 用 HASTE，TR 1400 ms，TE 93 ms，FOV 34～38 mm，矩阵 320×224，层厚 5 mm，ETL 为179，以上层间距均为1 mm。DWI序列采用呼吸导航SSFSE技术，横轴位成像在增强扫描前进行，FOV 38 cm，矩阵 128×81，层厚 5 mm，TR 2200 ms。根据b值变化，调整TE。动态增强扫描采用3D-Radial-VIBE T1WI序列：64 层，TE 1.4 ms，TR 3.94 ms，FOV 36 cm，矩阵 320×224，层厚 3 mm，层间距 0.6 mm。应用对比剂钆喷酸葡胺注射液0.1 mmol·kg-1，于注药后 15 s、40 s、5 min 和 10 min各行多次快速扫描[6]。根据文献[7]定义平扫和增强 T1WI、T2WI中的高、稍高、低或稍低信号。

2 结果

2.1 病灶情况和MRI表现特点 在43例 SNNL患者中，病灶直径为（2.8±0.4）cm ，其中38个病灶≤3 cm，5个病灶＞3 cm；39个为单发病灶，4个为融合型病灶；36个病灶位于肝右叶，7个病灶位于肝左叶；34个为浅表部位病灶，9个为深部病灶；27个病灶为不规则形，16个为圆形或类圆形；T1WI显示32个病灶呈低信号（图1A），，6个病灶呈稍低信号，5个呈等信号；T2WI显示2个病灶呈高信号或稍高信号，39个呈等信号（图1B），其中4个病灶中可见片状或斑点状高信号；DWI序列显示21个病灶呈等信号，22个呈高信号或稍高信号（表1）；43例在增强扫描后病灶内部均未见强化，且均呈低信号。

2.2 病理学表现 经手术后发现，大体病灶切面呈土黄色或灰白色，部分可见含液体的小囊腔，病灶周围无薄膜。在显微镜下观察，39个病灶呈大片状单纯的凝固性坏死，外周有完整的纤维组织包绕；3个病灶为坏死结节状融合，除凝固性坏死外，部分结节内伴有小片状液化性坏死，结节间可见纤维分隔及包膜；1个病灶除凝固性坏死外，病灶中心还伴有裂缝状液化性坏死。2例伴有胃壁间质瘤，1例伴有乙状结肠腺癌。

图1 SNNL患者腹部MRI表现

2.3 典型病例介绍 患者女，29岁。SNNL病灶直径为1.9 cm，为融合型，位于肝脏VⅢ段右前叶上端，T1WI显示为稍低信号（图2A），T2WI显示为等信号，伴斑点状高信号（图2B），增强扫描显示门静脉期和延迟期病灶边界及其形态清楚，呈明显的低信号，边缘轻度强化，可见结节状相互融合的病灶（图2C），大体标本切面为土黄色结节（图2D），病灶为凝固性坏死伴灶性液化坏死，周围有炎性细胞浸润，且四周可见纤维组织增生（图2E）。

表1 SNNL患者MRI表现特点（n，%）

图2 SNNL患者腹部MRI、大体和病理学表现

3 讨论

SNNL是一种发生率较低的良性肝脏病变[8]。国外研究[3，9]曾报道称，SNNL多发于男性，且多为中老年患者。本组人群男性26例，女性17例，年龄为28～73岁。目前，该病发病机制尚不明确，但有文献[10-12]认为SNNL可能与幼虫感染、血管病变等因素有关。近年来，随着MRI、CT等影像学技术的更新和发展，越来越多的学者开始关注SNNL。国内研究[13，14]发现大部分SNNL病灶均发生在肝右叶，病灶直径约为2～4 cm。有36个病灶位于肝右叶，7个位于肝左叶；34个处于浅表部位，病灶直径多不超过3 cm，验证了上述观点。相关研究也[13]曾报道称，SNNL患者通常无明显的临床症状，多数患者是在体检等偶然情况下发现的，血清CEA、AFP、CA19-9等指标均属于正常范围。虽然SNNL检出率有所提高，但由于SNNL患者并无特异性的临床表现和特异性指标，为临床诊断和鉴别诊断增加了一定的难度。病理学检查虽能帮助临床确诊，但大部分病灶只能在手术切除后才能获得诊断。

SNNL多为边界清晰的单发结节，切面呈现土黄色或白色，部分可见含液体的小囊腔。显微镜下可见纤维包膜中有多种炎性细胞浸润，呈大片状单纯凝固性坏死，部分结节中央有裂缝状液化性坏死物质，并可见钙化[15]。

多数病灶发生在肝右叶，生长于浅表部位，大部分SNNL病灶为单个病灶，形状以不规则的多边形为主。SNNL病灶在T1WI上多以低信号或稍低信号为主，本组 32个病灶在 T1WI上为表现出低信号，6个为稍低信号，5个为等信号。在T2WI上，SNNL的信号变化波动较大，国内相关研究[16]表明，SNNL病灶在T2WI上呈等信号或低信号。本研究结果则表明，39个病灶在 T2WI上表现为等信号，4个为高信号或稍高信号。血管性肝结节良性病变常见在T2WI上有明显的高信号，周围呈球状强化增强，周围边缘强化[17]。MRI是一种能够判断乏血管性肝结节的有效检查方法。SNNL多为单纯凝固性坏死，部分病灶伴液化坏死，病灶内可见点片状高信号[18]。本研究结果表明，在T2WI上3个等信号和 1个稍高信号病灶内可见斑片状高信号，经病理学检查证实病灶中央发生液化坏死。有报道，在几个多结节状融合型SNNL病灶中央均有液化坏死情况的存在，推测SNNL病灶信号强度可能与病灶脱水严重程度有关，脱水程度轻重与坏死病灶表现的信号强弱存在密切的关联，经病理学检查证实凝固性坏死病灶中缺乏水分[19，20]。因此，在 T1WI、T2WI和DWI上多呈等信号或稍低信号。本研究结果还显示，在MRI动态增强扫描后，SNNL病灶无强化表现。原因可能为病灶内并没有组织细胞结构，故病灶在增强扫描后无明显的强化表现，尤其在门静脉期和延迟期，SNNL病灶与增强后的肝实质相比，表现出明显的低信号，病灶边界也更加清晰可见。SNNL病灶出现边缘强化，则是由于对比剂逐渐扩散渗透至细胞外间隙的结果。值得注意的是，常规平扫结果显示SNNL病灶为等信号，很容易引发漏诊，而通过MR动态增强扫描能够更直观地观察病灶，还能帮助医生了解病灶内分隔及四周的纤维包膜情况。

SNNL需与肝硬化结节相鉴别。肝硬化患者由慢性肝炎发展而来，既往存在慢性肝炎史及门静脉高压等影像学表现，而SNNL患者可能没有这些病史，经MR平扫，在T2WI上多为低信号或等信号，但肝硬化结节在T1WI上多为高信号[20，21]。SNNL还需与肝内转移肿瘤相鉴别，转移灶为多发病灶，往往存在肝外原发灶的表现[22]。SNNL与乏血供的转移性肝癌的鉴别也不难。乏血供的转移性肝癌为圆形或类圆形多发病灶，增强扫描后，病灶边缘出现逐渐强化[23]。SNNL与肝内胆管细胞癌（ICC）的鉴别着重在ICC典型表现为T2WI上呈不均匀高信号，增强后病灶边缘明显强化及渐进性强化，而SNNL在增强后则无明显强化。除此之外，临床还可根据ICC的临床特征和特异性指标等，加以区分[24，25]。炎性假瘤（IPL）往往需要经过门静脉供血，因此动脉期MRI平扫未见强化，在门静脉期及延迟期，呈不均匀强化或分隔状强化，在T1WI上表现为略低信号，在T2WI上则呈等信号或高信号，其MRI影像学资料与 SNNL相类似[26]，增加了临床的鉴别难度。

综上所述，SNNL是一种发病率较低的良性肝脏病变，准确诊断能够为保守治疗提供基础，为患者减轻痛苦。但SNN无典型症状和特异性指标，无法直接诊断，但通过MRI检查发现SNNL具有以下特点时，如多为单个存在的病灶，生长于浅表部位，多数直径≤3 cm，且形状为不规则，T1WI呈等信号或稍低信号，T2WI则呈等信号或略高信号，MRI动态增强扫描后，病灶未见明显强化，边缘或分隔轻度强化等，可帮助临床医生做出判断。