焦虑和抑郁量表在肝硬化患者临床应用中的信效度评价*

田银娣，王怡恺，李 静，王苗苗，党双锁

肝硬化是我国临床常见的慢性进行性肝脏疾病，目前治疗尚无突破性进展。由于病程长、病情反复、病毒耐药、停药复发等问题严重困扰着患者的正常生活，加之社会可能对病毒性肝炎肝硬化患者存在偏见，患者往往伴有心理焦虑和压抑，极易产生情绪障碍[1-3]，而这种负性情绪和心理压力会严重影响治疗的依从性和疗效[4-6]。目前，我国多数综合医院门诊量大，任务重，每个患者接受医疗诊治的时间短，可能造成患者焦虑和抑郁障碍的漏诊。为了寻求评估肝硬化患者心理状况较为简便、快速、准确的测量工具，我们应用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS） 和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）对肝硬化患者进行了调查，并检验了其对数据收集的信效度。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年2月～7月西安交通大学医学院附属第二医院感染病科诊治的肝硬化患者138例，男性78例，女性60例；年龄16～75岁，平均年龄（54.4±10.9）岁。受教育程度初中及以下66例（47.8%），体力劳动者65例（47.1%），家庭人均月收入＜3000元者95例（68.8%）。肝硬化的诊断标准：（1）有慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病等病史；（2）有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；（3）B超或CT提示肝硬化改变；（4）血清白蛋白下降、血清胆红素升高和/或凝血酶原时间延长。代偿期肝硬化：Child-Pugh A级；失代偿期肝硬化：Child-Pugh B/C级。有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。纳入标准：具有汉语阅读理解能力、调查前1周未服用过抗精神病药物者。排除标准：有精神病史、合并急性消化道出血或肝性脑病、持续使用抗焦虑药物和不能配合调查者。患者签署知情同意书，在研究过程中尊重患者的隐私和保密权。

1.2 SAS和SDS调查 采用横断面研究设计，行面对面调查。发放调查问卷150份，回收问卷144份（96.0%），6份因资料不完整被剔除，纳入138份。SAS量表有20个条目，应用4级评分法，主要测评症状出现的频度，评分：没有或很少时间有为“1”，有时有为“2”，大部分时间有为“3”，绝大部分或全部时间都有为“4”。量表中15项陈述均使用负性词，按照上述1～4评分，其余5项陈述使用正性词，注*号，按照4～1反向计分。焦虑自评量表的评分主要统计总分。将所有项目得分相加，得到粗分。将所得粗分的结果乘以1.25，取整数，获得标准分（Y）。根据中国常模结果，焦虑自评量表标准分的分界值为50分，轻度焦虑在50～59之间，中度焦虑在60～69之间，重度焦虑为69分以上；SDS是由20个陈述句构成，按照1～4级评分。每个条目均按 1、2、3、4 的顺序评分，从无或偶尔为“1”、有时为“2”、经常为“3”和总是如此为“4”。量表中 10 项陈述使用正性词，要求反序计分，10项陈述使用负性词，按1～4分评分。抑郁度指数=各条目累加计分/80，抑郁度指数与抑郁程度成正比，指数越高说明抑郁越重。轻度抑郁障碍在0.5～0.59之间，中度抑郁障碍在0.6～0.69之间，重度抑郁障碍在0.7以上。无抑郁障碍的抑郁指数在0.5以下。

1.3 统计分析 应用Pearson相关系数分析重复测量的重测信度，采用Cronbach’s α系数、分半系数、组内相关系数（intraclass correlation co-efficient，ICC）反映量表的同质信度。采用探索性因子分析量表的结构效度，计算Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值，并作巴特利特球形检验（Bartlett’s test of sphericity，BTS）判断因子分析是否合适，采用主成分分析法提取因子。为了使因子的意义更为明确，进行因子旋转，包括方差最大正交旋转法（Varimax）和等量正交旋转法（Equamax）。应用SPSS 17.0软件行数据的统计处理，所有假设检验的检验水准设定为α=0.05。

2 结果

2.1 本组患者两个量表的调查结果 本组肝硬化患者焦虑和抑郁患病率分别为38.2%和63.1%，且女性高于男性，抑郁患病率高于焦虑患病率。

2.2 量表的信度情况 本研究对21例研究对象进行了量表重测分析，两次测量间隔7天。对于SAS量表，除了条目4、12、16、20的相关系数在0.525～0.649之间外，其余条目的相关系数均在0.781～0.949之间，相关系数相对小的四个条目主要是发疯感、晕厥感、尿意频繁和恶梦；对于SDS量表，20个条目的相关系数均大于0.7，而条目6和10～20的相关系数均为1。两个量表的重测信度分析显示，本研究对象重测信度整体较高，但SDS量表的重测稳定性可能要好于SAS量表（表1）。

2.3 同质性信度情况 本研究显示应用两个量表具有良好的同质性信度（表2）。

2.4 SAS量表的结构效度分析 以SAS量表的20个条目为依据，进行探索性因子分析，结果KMO值为0.788，BTS显示P＜0.001，提示该量表适合行因子分析。采用主成分分析法提取因子，为了使因子的意义更为明确，采用Varimax法行因子旋转。共提取4个主要因子，其方差解释比例分别为15.4%、14.9%、10.6%和10.2%，4个因子累计解释总方差的51.1%。因子分析显示，因子1（F1）主要反映的是精神情绪问题，由条目1～4组成，因子2（F2）主要反映的是躯体问题，包括条目6～8、11、12、14和15，因子3（F3）主要反映的是植物神经紊乱问题，包括条目 10、16、18 和 20，因子 4（F4）主要反映了患者的非自主神经功能，包括条目5、9、13、17和19。这个结构分析结果与量表的理论结构基本吻合[7-9]，也反映出肝硬化患者的一些病情特点，如精神情绪问题和躯体问题可能是主要的焦虑问题。

表1 两次SAS和SDS量表重测结果的相关性分析（n=21）

表2 SDS和SAS量表的同质性信度分析

2.5 SDS量表的结构效度分析 以SDS量表的20个条目为依据进行探索性因子分析。KMO值为0.762，BTS显示P＜0.001，提示该量表适合做因子分析。采用主成分分析法提取因子，为了使因子的意义更为明确，采用等量正交旋转法进行因子旋转，共提取5个主要因子，其方差解释比例分别为14.0%、12.6%、11.9%、10.3%和 8.4%，5个因子累计解释总方差的57.4%。因子分析显示，因子1（F1）主要反映的是心理障碍，由条目1、14、16～18组成，因子2（F2）主要反映的是躯体问题，包括条目5～7、11和12，因子3（F3）主要反映的是精神性情感症状，包括条目 1、3、15 和 20，因子 4（F4）主要反映的是躯体问题，包括条目 4、8、9 和 13，因子 5（F5）反映的是疲劳和消极情绪。这个结构分析结果反映出肝硬化患者存在心理障碍、躯体问题和情感症状，与SDS量表的理论结构基本吻合[10、11]，但心理障碍、躯体问题和情感症状可能是主要的抑郁问题。

3 讨论

SDS和SAS量表是由Zung在上世纪60年代所编制的，它设计精练，计算方法简单，容易掌握和操作，因其具有很高的信度和效度[12-14]，是国际公认的抑郁和焦虑自评量表，广泛应用于医学、科研、调查等领域。

信度是心理测量量表的特征，能反映研究结果的稳定性。本研究同时采用了重测信度（外部信度评价指标）和同质性信度（内部信度评价指标），对SAS和SDS量表进行了信度评价。如果重复测量间隔的时间过短，由于练习和记忆效应，可能会使得信度高估，而间隔过长，由于患者情绪等因素的变化，有可能会干扰到信度的准确评价[15-17]。本研究在初次评价后7天再次重测，结果显示，SAS量表和SDS量表两次测量各条目的相关系数较高。同质性信度是通过内部一致性检验来确定组成量表的条目内在一致性的程度，常用Cronbach’s α系数来表示，α系数越接近1，内在信度越理想，一般要求问卷的α系数不小于0.70。本研究显示SAS量表的α系数为0.777，SDS量表的α系数为0.782，提示SAS和SDS在肝硬化患者中应用时，其条目的内在一致性比较理想。

效度是评价量表的准确性和有效性，即目标真实值与测定值之间偏差的大小，在于反映测量工具是否能够有效测定它所想测定的内容。本研究主要评价SAS和SDS的结构效度，在一定程度上反映了量表的效度。

量表的结构效度常用因子分析来考评，因子分析就是利用统计学的方法，把量表中有较高相关性的观察指标按一定规则分成若干类，每类指标有一个公共因子，每个公共因子代表了量表的基本结构，这些观察指标可能与这个公共因子高度相关。在行统计分析时，一般认为，KMO值＞0.5和Bartlert球形检验P＜0.05时，适合进行因子分析。本研究采用探索性因子分析法考察SAS和SDS量表的结构，通过KMO值分析和Bartlert球形检验，提示两个量表适合行因子分析。采用主成分分析法提取因子，为了使因子的意义更为明确，采用因子旋转法。对于SAS量表，共提取4个主要因子，其方差解释比例与相关结果类似[18、19]，也反映出肝硬化患者的一些特点，如精神情绪问题和躯体问题可能是主要的焦虑问题，与其他人群的表现是有差异的[20]。对于SDS量表，共提取5个主要因子，其方差解释比例与相关研究结果也类似[18-20]。因子分析显示肝硬化患者心理障碍、躯体问题和情感症状可能是主要的抑郁问题，与正常人群有一定的差异[20、21]。

因此，通过以上分析发现，应用SAS量表和SDS量表调查肝硬化患者心理状况都具有较好的信度和效度。因为在调查过程中简便易答，问卷回收率高。本研究也发现在调查过程中，SDS量表测评的稳定性要好于SAS量表，可能提示抑郁问题在肝硬化患者中更为明显。有关SAS和SDS量表的适用性研究还需要进一步扩大样本深入研究，该量表所反映的肝硬化患者的焦虑和抑郁特点还有待进一步明确。