乙型肝炎肝硬化患者院内获得性感染相关危险因素分析*

王军艳，陈建婷，张 婷，范 丽，杜 姗，蒋承志，牟花妮

由于肝硬化患者肝功能损害，机体抵抗力低下，很容易诱发各种感染[1，2]。感染作为住院患者最常见的并发症之一，会加重病情，增加治疗的难度，影响预后。肝硬化患者院内获得性感染与侵入性操作、低蛋白血症和消化道出血等有关[3，4]。本文分析了乙型肝炎肝硬化患者发生院内获得性感染的相关危险因素，以为临床诊治提供可借鉴的资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月～2017年1月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者280例，男170例，女110例；年龄 23～75岁，平均年龄（52.3±2.4）岁。符合慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准[5]。肝功能Child-Pugh A级96例，B级119例，C级65例。参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》诊断自发性细菌性腹膜炎、呼吸道感染、胃肠道感染、泌尿系感染和败血症等。排除标准：①入院前已存在感染者；②合并肿瘤、系统性红斑狼疮、艾滋病等影响免疫功能的疾病。入组时患者及其家属同意参加本研究并签署相关知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会审核同意。

1.2 资料收集和临床检测 严格按照无菌原则收集痰、尿和血液标本送检，严格依据《全国临床检验操作规范》操作，对培养阳性的菌株实施细菌鉴定和进行药敏试验。通过医院病历管理系统确定感染存在，并结合临床症状、体征、血白细胞或/和中性粒细胞比率增高、血降钙素原水平升高、细菌培养阳性和影像学检查结果对所有纳入对象进行感染的判定。空腹采集静脉血，使用日本OLYMPUS-5400全自动生物化学分析仪检测血生化指标；取血液，按1：4稀释，实施淋巴细胞刺激培养，严格按照ImmuKnow试剂盒（美国Clylex公司）操作说明书检测外周血CD4+T淋巴细胞ATP值。

1.3 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用独立样本 t检验，计数资料的比较采用x2检验，对影响患者院内感染的因素先行单因素分析，再对有显著意义的因素采用多元Logistic回归分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 乙型肝炎肝硬化患者院内获得性感染情况 在280例乙型肝炎肝硬化患者中，发生院内感染57例（20.4%），其中自发性细菌性腹膜炎18例（31.6%），呼吸道感染12例（21.1%），胃肠道感染10例（17.5%）,泌尿系感染7例（12.3%）和败血症10例（17.5%）。

2.2 影响乙型肝炎肝硬化患者发生院内获得性感染的单因素的分析 单因素分析结果显示，年龄（x2=7.416，P=0.006）、住院时间（t=28.247，P＜0.001）、血清白蛋白 （t=2.661，P=0.008）、CD4+T 淋巴细胞ATP 值（t=8.122，P＜0.001）、Child-Pugh 分级（x2=10.577，P=0.005）、侵入性操作（x2=29.214，P＜0.001）、腹水（x2=25.776，P＜0.001）、消化道出血（x2=111.434，P＜0.001）为影响乙型肝炎肝硬化患者发生院内获得性感染的相关危险因素，而感染与患者性别和是否发生肝性脑病无显著性相关（P＞0.05，表1、表2）。

表1 感染与未感染肝硬化患者临床资料（±s）比较

表1 感染与未感染肝硬化患者临床资料（±s）比较

感染（n=57） 非感染（n=223） t值 P 值住院时间（d） 19.5±2.3 12.7±1.4 28.247 ＜0.001血清白蛋白（g/l） 31.8±5.7 34.6±7.4 2.661 0.008 CD4+T淋巴细胞ATP值（mg/L） 266.5±92.3 416.5±131.3 8.122 ＜0.001

表2 感染与未感染乙型肝炎肝硬化患者基线资料（%）比较

2.3 影响乙型肝炎肝硬化患者发生院内获得性感染的多因素Logistic回归分析 以筛选出的住院时间、血清白蛋白、Child-Pugh分级、侵入性操作、腹水、外周血CD4+T淋巴细胞ATP值和消化道出血作为自变量，以院内获得性感染作为因变量，经多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、侵入性操作、腹水、消化道出血、住院时间和血清白蛋白水平是发生院内获得性感染的独立危险因素（表3）。

表3 乙型肝炎肝硬化患者发生院内获得性感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、肝小叶结构破坏和假小叶形成为主的慢性肝病，主要表现为肝功能损害和门静脉高压症[6]。我国肝硬化患者众多，其常见的病因有病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎和丙型肝炎、酒精中毒、脂肪性肝病、血吸虫病、自身免疫性肝病和遗传代谢性疾病等。大部分患者是肝炎肝硬化[7，8]。在我国，引起肝硬化最常见的病因是乙型肝炎病毒（HBV）感染，有10%～30%慢性乙型肝炎患者会转变为肝硬化，长期的病患使机体抵抗力低下，代谢功能紊乱，极易出现院内感染，以至于加重患者病情[9，10]。本研究结果显示乙型肝炎肝硬化患者院内获得性感染率为20.4%，最常见的感染是自发性细菌性腹膜炎，占比为31.6%，其次是呼吸道感染，占比为21.1%。有关学者也得到了类似的结论，如有人对128例乙型肝炎肝硬化患者的临床特征进行了分析，结果显示乙型肝炎肝硬化患者医院感染率为25.8%，其中主要是腹腔感染，占比为为36.4%，其次是呼吸道感染，占比为24.2%，而且感染组病死率明显高于非感染组，提示医院感染是影响此类患者预后的重要原因之一[11]。肝硬化患者机体存在细菌清除障碍，肝功能不全、营养功能差和免疫防御功能减弱，以至于肝脏等脏器损害更加严重，增加了各脏器感染的风险[12，13]。由于失代偿期肝硬化患者脾功能亢进和侧支循环的形成，往往有腹水和消化道淤血等表现，有利于细菌的繁殖，随着时间的延长会明显增加院内感染的风险[14]。呼吸道感染的发生主要因为患者呼吸道防御功能减弱，而且院内各种病原菌广泛存在，消毒隔离措施不严和卧床等易引起感染[15]。本研究还有17.5%患者是胃肠道感染，主要是患者消化道功能受到影响，清除细菌能力减弱引发的。在多重病原菌感染的肝衰竭和失代偿期肝硬化患者，通过药敏实验发现，检出的病原菌主要是革兰阴性菌和真菌[16]。

本研究通过比较院内感染组与非感染组患者的临床特征，发现年龄、住院时间、血清白蛋白、Child-Pugh分级、侵入性操作、腹水和消化道出血为影响乙型肝炎肝硬化患者发生院内获得性感染的相关因素，而两组在性别和是否发生肝性脑病方面差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄大的乙型肝炎肝硬化患者因为生理机能下降，机体防御能力减弱，且多合并其他基础疾病，加重了肝功能衰竭，加上抵抗力下降，很容易发生感染[17，18]。所以，超过50岁的肝硬化患者需合理使用抗菌药物，治疗基础疾病，加强饮食卫生，营养均衡膳食，提高机体的抵抗力，预防医院感染的发生[19，20]。当人体天然免疫屏障如皮肤黏膜等由于侵入性操作直接造成损伤，从而有利于细菌的侵入，诸如进行腹腔穿刺、胸穿、胃镜检查、留置导尿管或胃管、鼻饲等侵入性操作，损伤上皮组织，损伤胃肠道会严重影响肠道黏膜血供，增加了感染的风险。本研究发现感染组与非感染组患者在Child-Pugh分级方面有明显差异，提示患者病程较长、病情较重会增加感染的机会。医院是病原微生物广泛存在的特定环境，随着住院时间的延长会增加患者感染的风险。为预防医院感染的发生，需要严格无菌技术操作，加强病室的消毒和严密隔离，增加空气流通，限制探视人员，尽可能缩短住院时间[21]。

本研究发现感染组患者外周血CD4+T淋巴细胞ATP值明显低于非感染组，组间差异具有统计学意义，提示改善乙型肝炎肝硬化患者的免疫功能可能能减少院内感染的发生。此外，从消除医院感染的危险因素出发，还应该加强消除医院感染的危险因素，如胃肠道的护理干预，改善低白蛋白血症，严格监测体温变化，密切监控患者病情，以预防医院感染的发生。

综上所述，乙型肝炎肝硬化患者更易发生院内感染，改善肝功能、提高免疫细胞功能和加强空气消毒对医院获得性感染的预防有一定的价值。患者年龄、侵入性操作、腹水、消化道出血和住院时间是发生院内获得性感染的危险因素，临床医生应关注并消除这些危险因素，加强医疗和护理管理，以降低院内感染发生率。