HBV相关慢加急性肝衰竭患者血清角蛋白18水平及其与患者预后的关系探讨*

马德渊，马元凤，张殿隆，李山林

慢加急性肝衰竭（acute on chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上，短期内出现以黄疸和凝血功能障碍为主要表现的急性肝损伤[1]。角蛋白（keratin）-18是构成肝细胞骨架的重要丝蛋白，可以调节细胞周期和细胞凋亡。肝细胞凋亡时，K18被半胱氨酸天冬酶水解为小片段。肝细胞坏死时可释放出K18和角蛋白复合体。M30可识别K18片段，而M65可以识别完整的K18和酶切后的K18[2，3]。既往研究发现，血清角蛋白可以反映肝细胞损伤的严重程度，可以作为判断肝脏病变发生和发展的指标[4，5]。本研究分析了HBV-ACLF患者血清K-18（M30和M65）片段水平变化及其与患者预后的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年1月～2017年1月我院收治的HBV-ACLF患者100例和性别、年龄相匹配的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）患者30例。HBV-ACLF的诊断参照《肝衰竭诊治指南（2012版）》[6]，CHB的诊断参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[7]。排除标准：1）伴有其他类型肝炎病毒感染或其他原因所致的ACLF；2）肝癌或其他恶性肿瘤肝转移；3）妊娠；4）肾功能不全。另选择同期健康人30例作为对照。

1.2 血清检测 采用酶联免疫吸附试验检测血清M30和M65水平（试剂盒购于南京森贝伽生物科技有限公司，美国博腾公司生产的酶标仪，检测波长设置为450 nm）；使用全自动生化分析仪（AU5800，美国贝克曼库尔特）检测血生化指标；采用PCR法检测HBV DNA（上海生工生物工程有限公司）；常规检测凝血功能指标。

1.3 预后评价 对所有患者随访3 m，记录生存情况。计算HBV-ACLF患者终末期肝病模型（MELD）评分。MELD=3.8×in[TBIL（mg/dL）]+11.2×in[国际标准化比值（INR）]+9.6×in[肌酐（mg/dL）]+6.4×（病因：胆汁、酒精性为 0；其他为 1）[8]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，三组间比较采用单因素方差分析，计数资料的比较采用卡方检验。采用Pearson相关分析。应用受试者工作特征曲线（ROC）分析不同指标预测疾病预后的效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 在100例HBV-ACLF患者中，男性81例，女性19例，年龄31～62岁，平均年龄（43.2±8.2）岁。HBV-ACLF早期6例，中期62，晚期32例。住院时间 1～162 d，平均（42.1±3.4）d，死亡 32 例；在30例CHB患者中，男性21例，女性9例，年龄32～60岁，平均年龄（42.0±5.4）岁；在 30例健康人中，男性20例，女性10例，年龄32～51岁，平均年龄（41.0±3.2）岁。三组间年龄和性别比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 三组肝功能和病毒学指标的比较 HBV-ACLF组肝功能损害显著重于CHB组（P＜0.05），血清HBV DNA水平显著低于CHB组（P＜0.05，表1）。

2.3 三组血清M30、M65水平和M30/M65比值的比较 CHB组和HBV-ACLF组血清M65水平显著高于，而M30/M65比值显著低于CHB组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 三组肝功能和病毒学指标（±s）的比较

表1 三组肝功能和病毒学指标（±s）的比较

与CHB组比，①P＜0.05

例数 白蛋白（g/L） TBIL（μmol/L） INR HBV DNA（lgcopies/mL）健康人 30 40.0±2.8 13.8±2.7 1.1±0.1 -CHB 30 39.4±5.0 14.0±3.7 1.2±0.2 7.8±1.1 ACLF 100 26.1±2.1① 320.4±28.9① 2.2±0.8① 5.2±0.5①

表2 三组血清M30、M65水平和M30/M65比值（±s）比较

表2 三组血清M30、M65水平和M30/M65比值（±s）比较

与健康人比，①P＜0.05；与CHB组比，②P＜0.05

例数 M30（lg U/L） M65（lg U/L） M30/M65比值健康人 30 2.1±0.1 2.1±0.1 1.0±0.2 CHB 30 2.1±0.1① 3.3±0.2① 0.6±0.0①ACLF 100 1.0±0.1①② 3.4±0.3① 0.3±0.1①②

2.4 生存与死亡的HBV-ACLF患者临床并发症的比较 对100例HBV-ACLF患者随访3 m，死亡32例（32.0%），其中早期无死亡病例，中期死亡11例（17.7%），晚期死亡21例（65.6%）。死亡病例多因并发肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肺部感染、肝肾综合征和消化道出血所致（表3）；死亡患者女性多、年龄大、入院时血清白蛋白低、黄疸深和凝血功能差（表4）；死亡患者MELD评分和血清M65水平显著高于生存患者（P＜0.05，表5）。

2.5 M30/M65比值和MELD评分判断HBV-ACLF患者预后的价值分析 M30/M65比值预测HBVACLF患者预后的价值显著优于MELD评分，差异有统计学意义（Z=2.134，P＜0.05，图1，表6）。Pearson分析发现，M30/M65比值与MELD评分呈负相关，差异有统计学意义（r=-2.014，P＜0.05）。

表3 生存与死亡的ACLF患者并发症发生率(%)比较

表4 生存与死亡的HBV-ACLF患者临床指标（%，±s）比较

表4 生存与死亡的HBV-ACLF患者临床指标（%，±s）比较

与生存患者比，①P＜0.05

例数 男性 年龄（岁）生存 68 61（89.7） 38.2±6.7死亡 32 20（62.5）① 48.2±8.5①WBC（×109/L）7.2±0.5 7.1±1.3 PLT（×109/L）181.3±31.1 185.2±28.2白蛋白（g/L）39.0±3.8 24.5±4.2①TBIL（μmol/L）320.8±52.7 221.0±3.7①INR 1.8±0.2 2.5±0.1①

表5 生存与死亡的ACLF患者有关指标（±s）的比较

表5 生存与死亡的ACLF患者有关指标（±s）的比较

与生存患者比，①P＜0.05

例数 HBV DNA（lg拷贝/毫升） MELD（分）生存 68 5.5±1.3 18.2±4.0死亡 32 4.9±1.1 26.1±3.3①M30（lg U/L）1.1±0.2 1.0±0.1 M65（lg U/L）2.9±0.2 4.1±0.5①M30/M65比值0.4±0.1 0.2±0.1①

图1 M30/M65比值和MELD评分判断HBV-ACLF患者预后的ROC曲线

表6 两种方法诊断效能比较

3 讨论

肝衰竭的病死率约为60%～80%[2]。因此，早期判断病情进展和积极防治对改善患者预后非常重要[9]。本研究对100例HBV-ACLF患者进行了为期3 m的随访，结果病死率为32.0%，与既往报道的30%～45%接近[10]。

既往研究发现，肝脏疾病在进展的过程中，血清K18水平增加可作为HBV相关肝脏疾病进展的标志物[11]。肝衰竭患者肝细胞发生大片坏死和凋亡，目前认为主要为肝细胞坏死占主导地位[12，13]。肝衰竭患者血清K18（M30和M65）水平明显高于慢性乙型肝炎患者。但是也有学者发现肝衰竭患者M65较慢性乙型肝炎患者高，而M30未见明显变化[14]。本研究发现，CHB组和HBV-ACLF组血清M30和M65水平均较健康人升高，但是血清M30和M65水平变化并不一致。可以推测，CHB和HBV-ACLF患者均有肝组织细胞坏死和凋亡，但是不同阶段的细胞死亡模式有所不同。因此，本研究比较了CHB和ACLF患者血清M30/M65变化，结果表明HBVACLF组M30/M65比值较CHB患者降低，提示慢性HBV感染活动期主要以细胞凋亡为主，随着病情进展至肝衰竭时，细胞死亡模式逐渐变为已坏死为主。为了证实这一结论，我们进一步比较了死亡组和生存组血清M30和M65水平及M30/M65比值的变化，结果发现死亡组血清M65水平升高，而M30/M65比值降低，结果表明M30/M65比值下降与HBV-ACLF患者预后较差有关。

本研究还发现，M30/M65比值对HBV-ACLF患者预后的评估价值高于MELD评分。MELD常用于评价终末期肝脏疾病患者的预后，在国内外已得到广泛的认可[15]。但是，MELD评分仅仅使用了血清胆红素、血肌酐和INR等指标，其是否可以准确反映肝衰竭患者的病情目前仍有争议[16]。肝衰竭的特征是肝细胞广泛的坏死，角蛋白可以调节细胞周期和凋亡，因此使用血清K18评价患者的预后在一定程度上优于MELD评分[17]。K18基因的突变容易促进肝衰竭的发生[18]。研究发现，K18基因敲除小鼠易发生肝脏衰竭，并且肝脏病情恶化更快[19]。

既往研究发现，单独使用M30和M65很难反映细胞凋亡和坏死的程度，而应用M30/M65比值预测价值较好。有学者采用M30、M65和M30/M65比值对HBV-ACLF患者肝功能衰竭情况进行了预测，结果发现M30/M65比值与患者不良预后密切相关[14]。本研究应用M30/M65比值预测HBV-ACLF患者的预后价值较高，其ROC曲线下面积为0.875，灵敏度和特异度分别为94.5%和85.0%，诊断价值较MELD评分高，结果与有关研究一致[20]。

肝衰竭的发病机制较为复杂，结合临床资料和实验室检查结果综合进行分析，才能较好地预测患者的预后。本研究发现，血清M30/M65比值预测HBV-ACLF患者预后的价值较大，未来需要扩大样本量进一步研究，以对其作出科学的评价。