非酒精性脂肪性肝病患者血清糖化血红蛋白水平和心功能指标的变化研究*

崔清华，陶 红，王晓玥，张凤丽

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种以弥漫性肝细胞大泡性脂肪病变为病理学特征的肝病，但患者无过量饮酒史或其他明确的肝损伤原因，可从脂肪肝发展为肝炎，严重者可发展为肝硬化，甚至肝癌[1]。近年研究显示，普通成人NAFLD患病率高达20%～60%，已成为发达国家肝功能异常和慢性肝病的首要原因。NAFLD可加剧胰岛素抵抗（IR），是动脉硬化性心脑血管事件的重要诱因，同时与肥胖、高血脂症、2型糖尿病等代谢综合征密切相关[2]。糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）可反映胰岛素抵抗、糖耐量异常和血糖水平，高血糖人群动脉硬化性疾病患病率明显高于血糖正常者。因此，检测血清HbA1c水平，早期监测心功能，并给予积极的干预，对减少NAFLD患者心血管事件的发生尤为重要[3]。本研究检测了我院收治的118例NAFLD患者血清HbA1c水平变化及其与心功能指标的关系，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年5月～2018年5月我院收治的NAFLD患者118例，男性65例，女性53例；年龄为33～75岁，平均年龄为（53.86±7.17）岁。病程为8个月～6年，平均病程为（2.39±0.56）年。符合《非酒精性肝病诊疗指南》的诊断标准[4]，依据2013年中国2型糖尿病防治指南的标准诊断2型糖尿病。排除标准：①有饮酒史或饮酒折算乙醇量，男性＞140 g/周，女性＞70 g/周；②近期有服用护肝药物者；③病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝损伤、肝豆状核变性、全胃肠外营养等可导致的特定肝病。另同期选择年龄和性别相匹配的在我院行体检的健康人60例作为健康人，男性35例，女性25例；年龄33～76岁，平均年龄为（54.12±7.48）岁。

1.2 资料收集 收集受试者饮酒史、肝病史、吸烟史，填写健康评估表。晨起休息5 min后，测量身高、体质量、血压，计算体质指数（BMI）。

1.3 血生化检测 使用日立7600全自动生化分析仪和采用高压液相法测定血清HbA1c（试剂购于Bio-Rad公司）。

1.4 超声检查 使用TOSHIBA Aplio500智能彩色多普勒超声诊断系统行腹部超声检查，探头频率为3.5～5.0 MHz。肝内胆管结构显示不清晰、肝近场回声弥漫性增强、回声强于肾和肝远场回声逐渐衰退，具备2项者诊断为脂肪肝[5]；使用飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪，患者取左侧卧位，平静呼吸，采集心尖四腔、胸骨旁短轴和长轴切面图，测量左室射血分数（LVEF）、左室舒张末容积（LVEDV）、E峰速度和A峰速度，测量3次，取平均值，计算E/A比值，E/A比值＜1为舒张功能不全（DCD）。

1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料服从正态分布，以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料的比较采用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 NAFLD患者BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、尿酸、GGT 和HbA1c水平均显著高于健康人（P＜0.05），而血清HDL-C 水平显著低于健康人（P＜0.05，表1）。

2.2 不同HbA1c水平的NAFLD患者超声心动图检测指标比较 HbA1c异常者LVEDV和DCD发生率较HbA1c正常者明显增加，而LVEF和E/A比值较正常者明显降低（P＜0.05，表2）。

2.3 NAFLD患者发生DCD的危险因素分析 在NAFLD患者中，以E/A＜1为应变量，以HbA1c、LVEDV、LVEF、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、尿酸和GGT为协变量，进行二分类Logistic回归分析，结果显示，HbA1c、LVEDV和GGT是NAFLD患者发生DCD的独立危险因素，而LVEF为其保护因素（P＜0.05，表3）。

表1 两组一般资料（±s）比较

表1 两组一般资料（±s）比较

与健康人比，①P＜0.05

NAFLD（n=118） 健康人（n=60）BMI（kg/m2）26.8±5.6①23.4±5.0收缩压（mmHg） 131.6±18.4① 125.4±16.9舒张压（mmHg） 81.5±7.5① 77.3±6.9空腹血糖（mmol/L） 5.7±1.2① 5.3±1.1 TC（mmol/L） 5.4±0.7① 4.9±0.6 TG（mmol/L） 1.8±0.4① 1.3±0.4 LDL-C（mmol/L） 3.2±0.6① 2.9±0.6 HDL-C（mmol/L） 1.4±0.4① 1.6±0.4尿酸（μmol/L） 334.2±46.7① 290.4±40.2 GGT（U/L） 39.4±9.0① 22.2±5.7 HbA1c（%） 6.0±1.2① 5.4±1.2

NAFLD是一种常见的肝脏疾病，早期一般无症状，多数在体检时被发现。由于人们生活节奏的加快、饮食结构的改变及不良生活方式的流行，NAFLD的患病率节节攀升，严重影响了人们的身心健康[6]。我国各地区NAFLD患病率存在差异。据统计，北京地区NAFLD的患病率高达33.7%，山东地区NAFLD的患病率稍低，但也超过了20%，可能与不同地区研究对象年龄、饮食习惯和气候等有关[7]。肝脏在人体代谢过程中扮演着重要的角色，起良好的枢纽调节作用，肝内脂肪通常依靠外周脂肪组织及食物的消化吸收而获得，食物中的脂肪经水解酶消化后，TG被小肠上皮细胞吸收而进入血液中，TG进入肝脏后先被肝窦枯否氏细胞分解为脂肪酸和甘油，脂肪酸进入肝细胞后，一部分在线粒体氧化作用下分解而释放能量，部分又重新酯化合成TG、胆固醇酯、磷脂。若TG产生过多，肝脏运输能力超负荷，导致大量TG在肝内蓄积而形成NAFLD[8,9]。肝脏还是糖代谢的主要场所，对血糖起重要的调节作用。因此，NAFLD对患者的糖代谢和脂代谢有一定的影响[10]。

表2 不同HbA1c水平的NAFLD患者心功能指标（±s）比较

表2 不同HbA1c水平的NAFLD患者心功能指标（±s）比较

与 HbA1c＜6.5 组比，②P＜0.05

HbA1c（%） 例数 LVEF（%） LVEDV（mm） E/A比值 DCD＜6.5 75 59.9±12.3 45.2±4.7 1.1±0.3 7（9.3）≥6.5 43 53.0±11.3② 48.2±5.3② 1.0±0.2② 12（28.0）②

表3 NAFLD患者发生DCD的危险因素分析

3 讨论

HbA1c是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，其中血红蛋白与血糖的结合是不可逆反应，且与血糖水平成正比，可反映近8～12周的血糖控制情况，且不受胰岛素治疗、空腹血糖的影响[11]。与空腹血糖相比，在提示血糖异常方面，HbA1c更敏感，更能反映血糖水平，是公认的长期血糖控制的检测指标[12]。NAFLD患者存在交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活及心率加快、心输出量增加、血管张力下降等血流动力学改变，加重心脏负荷，容易诱发心功能不全[13]。本研究结果显示，NAFLD患者BMI、收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、尿酸、GGT、HbA1c均明显高于健康人，HDL-C低于健康人，说明NAFLD患者除肝功能异常外，血糖、血脂及心功能指标也与正常人有差异，与过往研究结果一致[14]。超声心动图检查是临床最常用的心功能评估手段，LVEF可良好地反映心脏收缩功能，E/A比值能反映左室舒张功能。随着血压的上升LVEDV也升高，LVEF和E/A比值则逐渐降低[15]。HbA1c升高与NAFLD患者心功能改变是否存在因果关系，抑或与其他因素有关尚未明确。为更进一步分析血清HbA1c水平与NAFLD患者心功能的关系，本研究以HbAlc≥6.5%为异常，分析发现血清HbA1c水平升高的NAFLD患者LVEDV较正常者明显增加，LVEF和E/A比值较正常者明显降低，提示NAFLD患者心功能与其血清HbA1c水平存在一定的关联。

DCD是舒张功能异常的早期表现，可伴有收缩功能异常。冠心病、糖尿病、高血压、肥厚性心肌病等都能引起DCD，通过了解NAFLD患者的心脏舒张功能，发现DCD可在一定程度上预测心血管事件的发生[16]。NAFLD的发生与肥胖及其相关代谢性疾病息息相关，越来越多的文献报道显示，血清HbA1c水平与NAFLD患者心功能关系密切，血清HbA1c水平不同，NAFLD的严重程度也不同，发生心血管事件的风险也存在一定的差异[17，18]。大量研究显示，不同血清HbA1c水平的NAFLD患者心血管疾病的程度不同，用其预测心血管事件具有很大的价值，HbA1c可作为心血管死亡的预测因子，是评估NAFLD患者心功能的糖代谢指标[19，20]。有研究发现，血清HbA1c水平与NAFLD患者LVEDV呈正相关，而与LVEF或E/A比值呈负相关，提示NAFLD患者血清HbA1c水平能提前反映心功能的变化。另外，为进一步研究血清HbA1c水平与心功能指标的关系，本研究以E/A＜1为应变量，行Logistic回归分析，结果血清HbA1c、LVEDV、LVEF和GGT水平入选进入最后方程，而分析结果提示血清HbA1c水平、LVEDV和GGT是NAFLD患者发生DCD的独立危险因素，而LVEF为其保护因素。

综上所述，NAFLD患者常伴有血清HbA1c水平升高，血清HbA1c水平与患者心功能存在某种关联，血清HbA1c升高可能是NAFLD患者发生DCD或冠心病的危险因素。对血清HbA1c水平升高的NAFLD患者定期行超声心动图检查，观察心脏舒张功能，尽早采取干预措施，可能对提高NAFLD患者的生存质量具有积极的意义。