慢性乙型肝炎病毒感染孕妇及其婴幼儿随访管理研究*

朱娅鸽，雷春梅，郭丹丹，陈天艳

血清HBsAg阳性孕产妇将HBV传给子代，主要包括宫内感染、分娩时传播和产后密切生活接触传播[1]。我国 30%～50%HBV感染者是通过母婴途径感染的。2006年调查发现，我国育龄期妇女乙型肝炎病毒流行率为 6.61%[2]。因此，降低乙型肝炎病毒感染，减少乙型肝炎发病和相关死亡的关键在于阻断乙型肝炎病毒母婴传播[3]。自1994年起，我国已推行广泛的乙肝疫苗接种。我国5岁以下儿童乙型肝炎病毒感染率从2006年的5.67%已降至2014年的 0.32%[4]。乙型肝炎母婴传播阻断综合策略的研究是数十年来研究的热点。但是，针对慢性乙型肝炎病毒感染孕妇及其婴幼儿合理、科学、规范的随访管理，还少有报道。现将我科近几年在乙型肝炎病毒感染孕妇及其婴幼儿随访管理方面的经验总结、报道如下，以供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年9月～2017年9月在西安交大一附院感染病科门诊就诊的慢性乙型肝炎病毒感染孕妇1103例及其完成全程随访的婴幼儿456名纳入母婴传播阻断随访管理。自发现妊娠到产后一年的孕妇和新生儿到3周岁的儿童纳入本研究。根据《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》诊断慢性乙型肝炎病毒感染者，尿妊娠试验阳性和血清β-HCG＞5 μg/L确认为妊娠。排除标准：1，在慢性乙型肝炎病毒感染的基础上合并其它疾病（糖尿病、心脏病、艾滋病、结核、精神病和各种先天性疾病）；2，不能坚持定期复诊者。受试者自愿加入随访管理，能坚持定期检查，并签署知情同意书。本研究经西安交大第一医院医学伦理委员会审核同意。

1.2 管理方法 组建随访管理团队，随访团队由2名主任医师、2名住院医师和1名随访护士组成。开设乙型肝炎母婴传播阻断专家门诊，安排主任医师坐诊，接受母婴传播阻断专科门诊咨询。发放调查问卷。通过查阅相关文献，设计调查问卷问题，经过5名副教授以上人员的讨论和修改，一致认为问卷切实、全面、可执行。问卷包括三部分内容：（1）研究对象的一般信息：姓名、年龄、联系电话、微信号、家庭住址、职业、文化程度、经济收入、是否有乙型肝炎家族史、妊娠史、家庭和婚姻状况；（2）患者对乙型肝炎相关知识、母婴传播阻断的策略等知识的认知程度；（3）患者的健康知识需求及健康教育的模式。根据调查结果，建立患者的健康管理电子档案。认知干预：向患者发放随访卡，卡片包括专科门诊教授的出诊时间、患者的复诊时间、相关检查项目、产后母亲和婴儿的随访时间及免疫接种时间等。借鉴国内外慢性病管理的新理念，如“内行患者计划（expert patient program，EPP）”[5]，通过多种渠道，开展健康宣教。利用微信平台，发送乙型肝炎母婴传播阻断相关健康教育图片及课件。有效利用“小贝壳APP”-中国肝炎基金会乙型肝炎母婴传播阻断随访管理平台。通过此平台，专家可以随时查阅患者检查结果，患者可以与指定的专家互动交流。邀请产科专家讲解分娩过程、母亲产后恢复和婴儿护理方面的知识。定期进行电话沟通，了解患者的身体和心理状况。根据实际情况，适时进行有针对性的、个体化的健康指导。心理干预：通过与患者的接触，发现此类特殊人群的心理问题尤为突出，集中体现在担心此病会传然给婴儿和担心被歧视等。针对此类情况，我们采取的主要措施包括：首先讲解疾病相关知识及母婴传播阻断的综合策略，消除自身的恐惧和顾虑，鼓励其配偶参与相关知识的培训，增加对患者的理解和包容，争取最大限度的社会支持。告知患者，保持良好心情的重要性和必要性。告知患者及其家属，母婴传播阻断技术已经比较成熟，基本可以实现乙型肝炎病毒的“零”传播，减轻她们的焦虑情绪。告知他们，抑郁情绪可能增加胎儿先天发育缺陷的风险。针对心理问题突出者，安排专职人员进行针对性的心理辅导。行为干预：改变患者的不良生活方式。瞩患者放松心情，保持良好的心态，合理的饮食及休息，定期随访。将所有随访的孕妇及其婴幼儿统一编号，保存电子版和纸质版资料，放置在专用的资料柜，由专人管理。

1.3 统计分析 应用EpiData 3.0软件建立数据库，录入数据。应用 SPSS 13.0软件行统计学分析，计数资料采用x2检验，P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象人口学特征 纳入的1103名孕妇来自西安市及其周边区县。年龄分布为20～38（平均年龄为27.6±2.9）岁；大学及以上学历者占36.2%，高中及以下者占63.8%。参加随访的儿童562名，完成全程随访者456名，失访率为18.9%。失访原因主要是婴幼儿采血较困难，幼儿家长拒绝多次采血。另外，部分幼儿长期不在西安市居住，给随访和检查带来不便。

2.2 乙型肝炎病毒感染孕妇对乙型肝炎母婴传播阻断知识的认知情况 见表1。乙型肝炎病毒感染孕妇对乙型肝炎母婴传播阻断策略认知不足，32.28%孕妇认为可以进行母乳喂养，仅44.33%孕妇认为可以考虑自然分娩，多数人认为采取刨宫产可以减少乙型肝炎病毒母婴传播。41.89%孕妇认为，孕期使用抗病毒药是安全的，但是也会担心抗病毒药是否会对婴儿远期的生长发育产生不良影响。

表1 孕妇认知情况（n=1103）

2.3 乙型肝炎病毒感染孕妇健康知识需求情况 见表2。所有被调查者关注的重点是母婴传播阻断的综合策略如何开展、阻断成功率、分娩方式的选择和母乳喂养等问题。98.73%被调查者愿意接受专科医师或护士一对一健康指导，提示我们在条件允许的情况下，尽量采取这种科学、合理、人文和个性化的健康教育方式。

2.4 干预对感染孕妇有关知识了解的变化和满意度情况 经过一系列的干预措施，感染孕妇对乙型肝炎知识和母婴传播阻断知识的了解程度提高，依从性和满意度大幅提高（P＜0.05，表3）。

2.5 随访婴儿HBV感染情况 在456名全程参与乙型肝炎母婴传播阻断随访管理的婴幼儿中，2例（0.44%）婴儿在6月时血清HBsAg阳性，提示母婴传播阻断成功率为99.56%（454/456）。

表2 孕妇健康知识需求情况（n=1103）

表3 孕妇（n=1103）有关知识了解和满意度（%）变化

3 讨论

乙型肝炎母婴传播阻断是指防止乙型肝炎病毒母婴垂直传播所应采取的综合策略。本研究结果显示，44.33%孕妇可以考虑自然分娩，多数人认为采取剖宫产可以缩短分娩时间，减少乙型肝炎病毒母婴传播的几率。经过主动和被动联合免疫可成功减少母婴病毒垂直传播，分娩方式与 HBV感染率无相关性。因此，是否选择剖宫产对阻断乙型肝炎病毒垂直传播意义不大[5，6]。

调查结果显示，32.28%孕妇可以接受母乳喂养。据研究证实，母乳喂养不增加母婴病毒传播的危险性。对于血清HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿出生12 h内在注射乙型肝炎免疫球蛋白的同时进行乙肝疫苗的全程接种，母乳喂养组与人工喂养组感染发生率亦无显著性差异[7]。但是，对于血清HBeAg阳性，且血清HBV DNA≥1×106拷贝/毫升的母亲，应告知母乳喂养可能存在一定的风险。如选择母乳喂养，应建议定期监测血清抗-HBs水平。母亲正在服用对婴儿生长安全性不能确定的治疗药物时，不推荐母乳喂养。当出现母亲乳头皲裂、渗血、婴儿存在口腔溃疡时，应暂停母乳喂养[8]。

调查显示，41.89%孕妇认为在孕期使用抗病毒药物是安全的，但是也有担心抗病毒药会对婴儿远期的生长发育产生不良的影响。最近，亚太肝病学会和欧洲肝病学会均提出建议，对于高病毒载量的HBV感染母亲在妊娠晚期使用合适的抗病毒治疗可作为预防HBV母婴传播的有效措施。对于所有肝硬化、妊娠晚期 HBV DNA ＞1×106拷贝/毫升或既往有 HBV阳性婴儿分娩史者，应充分告知抗病毒治疗的受益与风险，选择安全的抗病毒药物[9]。报道指出，对CHB孕妇在妊娠晚期给予替比夫定抗病毒治疗，一方面可控制乙型肝炎活动，改善肝功能，另一方面有助于减少 HBV母婴垂直传播，对孕产妇和胎儿无明显的不良反应[10]。

婴幼儿感染乙型肝炎病毒主要是通过母亲孕期垂直传播和出生后的水平传播。有研究表明，HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿对乙肝疫苗的免疫应答能力低下，在完成计划免疫后有一部分人不产生保护性抗体或抗体水平很低（抗-HBs＜10 IU/L），这些婴儿出生后1～3岁还可以出现HBsAg由阴性转为阳性的可能[11，12]。所以，随访开始时间应设定为自婴儿出生开始，1个月、7个月、1岁时随访，以后每年随访1次,直到婴儿3岁时结束随访。在随访中发现婴儿血清抗HBs水平降低或消失，应及时通知家长补充接种乙肝疫苗。