知识、态度与行为量表在中青年高血压患者中的验证性因素分析

2019-01-22陈星星邓祺丹

Journal of Clinical Nursing in Practice 2018年12期

陈星星, 邓祺丹, 吴培, 廖力

(南华大学护理学院, 湖南衡阳, 421001)

随着社会经济的发展与人们生活方式的改变，近年来，我国高血压发病呈现年轻化趋势，在庞大的高血压人群中，中青年占据了较大比例[1]。据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示，中国年龄18～59岁中青年人群高血压患病率达46.3%[2]，其中约2/3的患者为心血管事件的高危和极高危人群[3]，若血压控制不佳，则极易并发脑出血、冠心病等，严重影响患者的生存质量。

高血压作为一种身心疾病，患者的知识与信念直接影响其管理血压的行为[4]。对高血压患者的知识水平与治疗态度进行干预，能有效改善患者自我血压管理的行为，而对高血压患者的知识、态度和行为进行准确评估，是实施干预措施与评价干预效果的关键。我国目前仍缺乏整体评估中青年高血压患者知信行水平的工具，诸多知信行现状调查与干预研究仍使用未经验证的自编问卷。

本研究前期以知信行理论为基础，通过2轮德尔菲专家咨询编制了高血压患者知识、态度与行为量表，通过预调查发现量表的因子结构符合知信行理论架构，且量表的信度较好(ω总量表=0.879，ω知识分量表=0.868，ω态度分量表=0.877，ω行为分量表=0.871)。因此，本研究拟通过大样本正式调查，建立结构方程模型，对高血压患者知识、态度与行为量表在中青年高血压群体中的内部结构与信度进行验证。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样，选择衡阳市5个社区的中青年高血压患者发放问卷，问卷由一般情况调查表与本研究前期编制的中青年高血压患者知信行量表组成。一般情况调查表包括年龄、性别、血压值以及患病时间；知信行量表包括知识、态度、行为3个维度，知识维度包括血压基础知识、典型症状、危险因素以及门诊随访的要点等共计9个条目，态度维度包括正确就医买药的途径、家庭血压监测的必要性以及健康生活方式的态度等共计13个条目，行为条目包括就医买药、熬夜与饮食以及心理压力调解与释放共计13个条目。研究对象入选标准：①符合2010版《中国高血压防治指南》[5]原发性高血压诊断标准，服用降压药半年以上；②年龄18～55周岁；③知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①继发性高血压；②合并危重疾病；③存在沟通障碍。根据样本量为问卷条目5～10倍的原则[6]，共发放问卷400份，问卷填答完毕后当场收回。

1.2 构建模型

传统的结构方程模型主要处理变量间的线性关系，所以也称作线性关系模型，这要求数据在理论上呈正态分布。本研究所有数据均为类别变量，且存在二分类变量与多分类变量混合，一般不选择线性关系模型，即参数估计方法不选择极大似然法(ML)而改用加权最小二乘法(WLS)。理论上，如果以WLS方法进行参数估计要求其样本量>1 000，本研究样本量为366例，未达到该方法所需样本量，故选用加权最小二乘法配合对角加权矩阵伴均值-方差校正卡方检验(WLSMV)。WLSMV专为处理类别数据设计，当样本量较小时，其参数估计结果仍较好[7]。

信度估计常用的内部一致性信度(Cronbach'sα系数)需要对测量结果进行加总，由于本研究的数据存在二分类变量，无法对测量结果进行加总，使用内部一致性信度时常出现高估现象，故改用基于McDonald模型的Omega (ω)系数进行估计。

1.3 统计学方法

使用EpiData 3.1进行数据的录入，使用Mplus 7.4构建模型并进行参数估计。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共发放问卷400份，回收问卷370份，其中有效问卷366份，有效回收率为98.92%。男197(53.83%)例，女169(46.17%)例；年龄18～55岁，平均(42.40±12.00)岁。

2.2 模型构建结果

根据知信行理论的内涵，首先构建第一种回归路径与模型(图1，模型1)，即知识(f1)—态度(f2)—行为(f3)。根据模型假设检验的结果(表1)，接受知识、态度、行为的三因子模型(P<0.001)，可以认为在中青年高血压群体中，量表编制的理论架构与实际调查状况基本吻合。大量研究显示，高血压患者的血压知识除影响态度与信念外，还对血压管理行为具有直接影响，故构建第二种回归路径与模型(图2，模型2)，回归路径假设检验结果接受此种模型(表2，P<0.001)。

图1 高血压知识、态度、行为量表的结构方程模型1

回归路径回归系数标准误tP知识—态度(f1—f2)0.5380.03913.795<0.001态度—行为(f2—f3)0.5130.0529.865<0.001

图2 高血压知识、态度、行为量表的结构方程模型2

回归路径回归系数标准误tP知识—态度(f1—f2)0.7300.02036.500<0.001态度—行为(f2—f3)0.6650.01351.153<0.001知识—行为(f1—f3)0.7520.03620.889<0.001

模型拟合结果显示(表3)，2种模型除近似误差均方根(RMSEA)外，其余拟合指标均达到推荐标准(表1)，2种模型均被接受。为筛选最优模型，本研究使用Mplus专为不同模型间方差比较设计的Differtest程序，检验结果显示模型2优于模型1(Δχ2= 13.534，Δdf= 1，P<0.01)。

表3 模型拟合结果

注：WRMR为加权误差均方根；CFI为比较拟合指数；TLI为Tucker-Lewis指数。

2.3 信度检验

量表在中青年高血压群体中的信度采用基于McDonald模型的Omega (ω)系数。信度分析结果显示，量表总的信度为0.817，高血压知识、态度、行为分量表的信度分别为0.808、0.813、0.816。

2.4 年龄与性别差异

本研究前期进行量表的预调查发现，男性得分高于女性，且年龄影响人群得分水平(P<0.05)。本研究通过回归不同年龄与性别得分发现，在中青年高血压群体中，年龄和性别均不影响总量表与3个分量表的得分，见表4。

表4 年龄、性别与量表得分的回归系数

3 讨论

3.1 模型构建分析

结构方程模型是通过变量协方差进行关系建模的多元统计方法，是“假设-验证-再假设-再验证”的过程，验证性因素分析是结构方程模型的重要组成部分，是处理观测指标与潜变量之间关系的重要工具[8]。

本研究编制的量表以知信行理论为基础，同时以知识、态度与行为作为模型的潜在变量进行建模(图1、2，表1、2)。根据知信行理论的内涵，获得知识、产生信念与采取行为是三个连续而正向的过程，本研究结果验证了中青年高血压患者血压知识、治疗态度与血压管理行为之间的关系。其中知识对态度与行为的回归系数分别为0.730、0.665，这说明患者的血压知识对患者形成正确的治疗态度具有重要作用。目前我国中青年高血压患者的知识水平仍然较低，这对其治疗态度也产生消极影响，在对中青年高血压患者进行干预时，应首先考虑提高其知识水平[9]。态度对行为的回归系数为0.752，这进一步证明了个体对疾病的态度是产生健康相关行为的直接决定力量。研究[10]显示患者的态度与信念是影响其对药物治疗与自我管理依从性的主要原因，由于中青年患者习惯于在网络上寻找疾病知识，这使得其产生了大量与疾病有关的错误态度与信念，不利于提高其依从性。帮助患者树立正确的态度与信念，应教会患者鉴别知识的来源并可建立权威且全面的高血压网络知识库，以供其便捷地获取血压相关知识。

3.2 模型拟合结果分析

模型拟合指数是评价模型优劣的重要指标，其主要帮助研究者选择最优模型，当某一拟合指标未达到推荐标准时，不能直接作为拒绝模型的理由，仍需要研究者根据理论与实际进行考量。本研究构建了2种模型，模型拟合结果显示除RMSEA外，其余拟合指标均达到推荐标准(表3)。RMSEA通过计算每种属性掌握模式下项目参数与总体项目参数之间的偏差来考察项目与属性的拟合程度，其受样本量与自由度的影响[11]，考虑到本研究样本量，不能以此作为拒绝2种模型的依据。应用结构方程模型时，其对样本量与数据的类型均有要求，当数据类型为类别变量时，通常使用WLSMV进行模型估计。由于标准化残差均方和平方根(SRMR)受样本量影响较大，类别变量建模时通常表现不佳，所以研究者推荐使用加权误差均方根(WRMR)作为拟合指标，其值越小于1，表示模型拟合越好[12]。本研究假设的2种模型的WRMR(模型1为0.915，模型2为0.808)均小于1，达到了推荐标准，可以接受2种假设模型。当量表具有较强的理论基础时，通常直接进行验证性因素分析。由于理论通常与实际状况不能完全吻合，为选择最优模型，研究者常常在理论框架内构建多种模型，选择最优模型的方法通常为方差比较法，即比较方差差值与自由度差值。当对类别数据进行建模时，方差差值比较法不再适用，Mplus设计了专用的Differtest程序，用于类别数据模型的选择。本研究2种模型的拟合结果都较好，但Differtest检验结果显示模型2优于模型1(Δχ2= 13.534,Δdf= 1,P<0.01)，因此接受模型2，拒绝模型1。

3.3 信度分析

α系数是目前使用最广泛的信度指标，它要求潜在变量到所有指标项目的负载值都相等，在类别数据中，通常会低估量表的信度[13]，因此本研究选择基于McDonald模型的Omega (ω)系数估计量表的信度。Omega (ω)系数常被应用于双因子模型中(Bifactor)，其通过方差来计算信度，易于在类别变量中进行信度估计[14]。本研究总量表的信度为0.817，知识、态度、行为分量表的信度分别为0.808、0.813、0.816，均达到信度大于0.6的标准[15]。