缺血修饰白蛋白对STEMI病人溶栓后早期PCI术后继发心肌缺血再灌注损伤的风险评估价值

临床常选择急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)病人发病6 h内采取溶栓治疗，溶栓后6 h内行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术[1]，以快速疏通堵塞冠状动脉血管，恢复心脏供血，挽救病人生命，但3%～6%病人无法彻底疏通阻塞冠状动脉[2]，或心外膜冠状动脉开通后无法达到心肌水平的灌注要求，从而继发心肌缺血再灌注损伤(ischemic reperfusion injury，IRI)。由于IRI隐匿性强、发病突然、病情进展快，故采取精确诊断手段预测损伤发生的风险，具有重要的临床意义[3]。

缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)由心肌缺血引起血清蛋白末端改变后形成，血清IMA水平可在心肌缺血发生数分钟内快速上升，已成为一种快速评估心肌损伤的血清指标[4]，但关于其在STEMI溶栓后早期PCI术后继发IRI风险评估的应用报道较少。本研究探讨IMA表达水平对STEMI病人溶栓后早期PCI术后继发IRI的风险评估价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析焦作市第二人民医院急诊科ICU于2015年10月—2017年1月收治的135例溶栓后行早期PCI术STEMI病人临床资料，根据术后4 h是否继发心肌IRI分为非损伤组72例和损伤组63例，心肌IRI诊断标准[5]：①PCI术后开通冠状血管≤4 h，继发严重心动过缓伴低血压、频发室性期前收缩；②药物治疗和(或)电复律及电除颤后伴有严重室性心律失常；③冠状动脉造影(CAG)诊断冠状动脉前向血流心肌梗死溶栓治疗(TIMI)0级～2级，可见血栓、夹层和痉挛等血管闭塞。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准[6]纳入标准：①STEMI诊断符合《2010年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中诊断标准，胸痛时间≥30 min；②入院6 h内接受溶栓治疗，方案参照《中华心血管病杂志》编委会修订的溶栓方案，溶栓6 h内接受PCI术治疗；③心电图诊断弓背向上型抬高≥0.2 mV，相邻导联ST段≥2个；④CAG诊断冠状动脉血流为TIMI 0级，梗死区不伴有侧支循环；⑤临床资料完整；⑥病人签署知情同意书，自愿参与本研究。排除标准：①溶栓后PCI术后死亡或转院者；②溶栓药物量未至全量者，溶栓结束至PCI术时间>6 h；③合并严重肝、肾功能不全和血小板减少症者；④心源性休克、心肌梗死并心脏破裂者；⑤PCI术后4 h，CAG检出冠状动脉未通者。

1.3 标本采集和制备 PCI术后4 h抽取空腹静脉血10 mL，加入含EDTA抗凝剂试管内，4 ℃静置15 min，以3 200 r/min(离心半径13.5 cm)离心10 min，取上清液，标记好采取时间，-80 ℃下冷存备用。

1.4 血清相关指标测定 取已制备好5 mL血清2 ℃～6 ℃消冻10 min，双抗夹心免疫荧光法测定脑钠肽(BNP)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶1(LDH-1)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及超敏肌钙蛋白T(hs-cTNT)表达，试剂盒均购自杭州创新生物检控技术有限公司；白蛋白-钴结合试验(ACB)测定IMA，检测试剂盒购自浙江蓝森生物科技有限公司，所有实验步骤均严格按照试剂盒说明书操作，生化分析在iChem-520全自动生化分析仪中完成。各指标正常范围[2]：BNP<100 pg/mL，LDH-1<240 U/mL，CK<170 pg/mL，CK-MB<45 pg/mL，hs-CRP<10 ng/mL，hs-cTNT<64 U/mL，IMA<55 U/mL。

1.5 冠状动脉前向血流TIMI分级和冠状动脉狭窄程度分级测定 全部病人于溶栓PCI术后4 h，经右股动脉或桡动脉途径行CAG测定冠状动脉前向血流TIMI分级和冠状动脉狭窄程度分级，TIMI 0级：闭塞部位及远端无前向血流造影剂充盈；TIMI Ⅰ级：微灌流造影剂可通过闭塞部位，但无法通过闭塞段远端血管；TIMI Ⅱ级：造影剂通过闭塞段至远端血管速度低于正常血管。冠状动脉狭窄程度分级参照Gensini评分系统，0级：狭窄程度<25%；Ⅰ级：狭窄程度25%～49%；Ⅱ级：狭窄程度50%～74%；Ⅲ级：狭窄程度75%～99%；Ⅳ级：狭窄程度100%。造影剂选择30%碘海醇[7]。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较(见表1)

表1 两组一般资料比较

2.2 STEMI病人血清IMA水平与各指标相关性分析 Spearman相关性分析结果显示，STEMI病人血清IMA水平与血清BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、LDH-1表达和术后冠状动脉狭窄率均呈正相关(P<0.01)，与TIMI分级呈负相关(P<0.01)，表明STEMI病人血清IMA表达越高，其血清BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、LDH-1表达越高，术后冠状动脉狭窄率越高，术后TIMI分级越低。STEMI病人血清IMA表达与年龄、BMI呈正相关(P<0.01)，表明病人年龄、BMI值越高，IMA表达越高。详见表2。

2.3 STEMI病人术后继发IRI影响因素的Logistic回归分析 以STEMI病人术后是否继发IRI为因变量，将性别、BMI、年龄、高血压史、糖尿病史、术后TIMI分级、BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、IMA、术后冠状狭窄程度引入二元Logistic多因素回归方程，其中OR>1代表危险因素，结果显示术后TIMI分级、BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、IMA均是STEMI病人术后继发IRI的危险因素(P<0.05)。详见表3。

表2 STEMI病人血清IMA水平与各指标相关性分析

表3 STEMI病人术后继发IRI影响因素的Logistic回归分析

2.4 STEMI病人术后继发IRI危险因素的风险诊断效能 选取二元Logistic回归分析结果OR>1指标绘制ROC曲线分析，结果显示受试者工作特性曲线(ROC)下的面积(AUC)IMA为0.91。诊断敏感性和特异性IMA最高，分别为83.58%和74.92%，临界值为108.68 U/mL。详见表4和图1。

表4 STEMI病人术后继发IRI危险因素的风险诊断效能

图1 各指标ROC曲线图

3 讨 论

目前，STEMI病人溶栓后早期PCI术后继发IRI诊断方法较多，主要为CAG诊断或心电图检查。经CAG确定冠状动脉TIMI分级，可对STEMI引起心脏血管梗死后的血流情况进行定量分级，可将梗死血管灌流情况依次分为无灌流、微灌流、部分灌流、完全灌流，依次代表0级～Ⅵ级，分级越高，心肌再灌注程度越好、缺血越轻微，心肌损伤可能性或程度越小[8]。本研究根据STEMI病人术后CAG测定的TIMI分级和心电图检查结果，损伤组术后TIMI 0级和Ⅰ级人数显著多于非损伤组(P<0.01)。表明TIMI分级较低可能是引起STEMI病人溶栓后PCI术后继发IRI的原因及预测因素之一。本研究结果显示，损伤组和非损=伤组术后冠状动脉狭窄率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与相关研究[9]结果不同，这可能是由于本研究行CAG均为术后4 h内，仅对病人血管阻塞情况进行诊断，全部病人STEMI发病基础均为血管狭窄，反映早期PCI术不能完全纠正冠状血管狭窄，只能快速疏通血管恢复心肌供血。

BNP作为定量判断心力衰竭程度的血清标志物之一，主要来源于心室肌细胞，能促进排水及排钠，抑制血管收缩，激活交感神经。有研究显示，心肌缺血导致心功能下降或心肌损伤，引起心室负荷和心室壁压力上升，刺激机体释放大量BNP[10]。CK及其同工酶CK-MB均表达于心肌细胞质和线粒体，心肌梗死引起心肌细胞凋亡、破裂后，释放大量CK进入血液，可致心肌炎、急性心肌梗死引起心肌损伤病人血清CK表达显著上升。LDH-1作为一种糖酵解酶，属于LDH同工酶之一，主要表达于心和肾，急性心肌梗死突发时，机体血清LDH-1表达迅速上升，且半衰期长，故已成为诊断心肌梗死及心肌损伤常用指标之一。hs-cTNT作为一种超敏性肌钙蛋白，可与原肌球蛋白结合后，调节心肌横纹肌动蛋白ATP酶活性，促使心肌释放能量实现心功能，若心肌损伤后，其复合物由凋亡心肌细胞破裂释放至血液，造成血清hs-cTNT于心肌梗死4 h～6 h快速上升。本研究测定血清相关指标，结果显示损伤组BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT和LDH-1表达显著高于非损伤组(P<0.01)，与其他研究[11]相符，表明STEMI病人PCI术后BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT和LDH-1表达越高，其继发IRI可能性越高。

相关文献显示，心电图、病史和心肌标志物检查对诊断心肌损伤具有较高特异性，但敏感性较低，这是由于非心肌损伤性心脏疾病可导致心电图异常或心肌标志物显著改变[6，12]。IMA是一种新型心肌缺血生化标志物，有研究显示，心肌缺血、心肌局部血流灌注下降和血氧供应不足时间3 min～5 min，引起局部心肌组织缺氧、酸性环境改变，造成心肌细胞膜内钠-钾泵破坏，释放大量铜离子进入血液，因此，血清IMA在心肌缺血早期快速上升，对IRI反应敏感度更高。本研究损伤组血清IMA表达显著高于非损伤组(P<0.01)。相关性分析结果显示，STEMI病人血清IMA表达与血清BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、LDH-1表达和术后冠状动脉狭窄率均呈正相关(P<0.01)，与TIMI分级呈负相关(P<0.01)，说明STEMI病人PCI术后血清IMA表达越高，其同期正向指向IRI风险指标值越高，侧面反映继发IRI可能性越大。本研究结果可见，STEMI病人血清IMA表达与年龄、BMI值呈正相关(P<0.01)，表明病人年龄、BMI值越高，IMA表达越高，这可能由于年龄和肥胖造成机体蛋白代谢改变，造成IMA表达上升，从而诱发IRI。

本研究选择STEMI病人术后是否继发IRI为因变量，将病人各指标引入二元Logistic多因素回归方程，结果显示术后TIMI分级、BNP、CK、CK-MB、hs-CRP、hs-cTNT、IMA均是STEMI病人术后继发IRI的危险因素(OR<1，P<0.05)。STEMI病人术后继发IRI危险因素的风险诊断效能结果，IMA的AUC面积为0.91，仅次于术后TIMI分级的诊断效能，而诊断敏感性和特异性较高，分别为83.58%和74.92%，其中IMA诊断继发IRI临界值为108.68 U/mL，反映IMA表达升高，可作为诊断STEMI病人术后继发IRI危险因素，临床应对高表达IMA病人采取相应药物治疗手段进行干预。

综上所述，IMA能有效预测STEMI病人溶栓后早期PCI术后继发IRI，且具有较高诊断特异性和敏感性。