GRACE、CHA2DS2-VASc评分对冠状动脉支架置入病人术后不良事件的预测价值

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急性冠脉综合征是临床常见的致死性冠状动脉粥样硬化性心脏病，多发于老年人，危险度极高[1-2]。冠状动脉支架置入术是治疗急性冠脉综合征的方法之一，效果显著[3-4]，可明显改善病人局部血流状况，以缓解临床病症。冠状动脉支架置入术存在一定风险[5-6]，术后不良事件包括心血管不良事件(心搏骤停，心源性休克，室性心动过速及室性心律失常等高危心律失常，急性左心衰竭)和非心血管不良事件(血栓)。如何确保手术疗效同时降低术后不良事件风险，一直是临床医生关注的焦点。临床提出有效的术后不良事件预测方法，并给予病人针对性的干预手段，对改善病人预后极其重要。本研究对879例冠状动脉支架置入术病人实施全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)、CHA2DS2-VASc评分，分析其对支架置入病人术后不良事件的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年10月—2015年10月行冠状动脉支架置入术病人879例。入选标准：符合急性冠脉综合征的临床诊断标准[7]，均行冠状动脉支架置入术治疗；年龄>18岁；病人知情同意，并签署知情同意书。排除标准：既往心肌梗死、急慢性心功能不全、左室射血分数<45%、肝肾功能不全、重症肺部感染、肿瘤疾病、手术禁忌证病人。根据危险程度分为3组。低危组379例，男252例，女127例；年龄31岁～76岁(58.9岁±11.4岁)；原发病：不稳定型心绞痛182例，急性ST段抬高型心肌梗死130例，急性非ST段抬高型心肌梗死67例。中危组283例，男194例，女89例；年龄32岁～77岁(58.2岁±10.6岁)；原发病：不稳定型心绞痛143例，急性ST段抬高型心肌梗死91例，急性非ST段抬高型心肌梗死49例。重危组217例，男145例，女72例；年龄30岁～77岁(58.0岁±12.6岁)；原发病：不稳定型心绞痛102例，急性ST段抬高型心肌梗死78例，急性非ST段抬高型心肌梗死37例。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院伦理委员会审批。

1.2 方法 采用电话、电子病历、门诊随访等方式，收集病人临床资料，并给予病人GRACE、CHA2DS2-VASc评分，其中GRACE评分包括Killp分级(59分)、收缩压(58分)、心率(46分)、年龄(91分)、肌酸激酶(28分)、危险因素(39分)，满分321分，分数越高，危险度越高[8]，99分及以下为低危组，100分～200分为中危组，201分及以上为高危组。CHA2DS2-VASc评分包括充血性心力衰竭/左心室功能障碍(1分)、高血压病(1分)、年龄大于75岁(2分)、糖尿病(1分)、脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞疾病史(2分)、血管性疾病(1分)、年龄65岁～75岁(1分)、性别为女性(1分)，满分9分，分数越高，危险越高[9]。

2 结 果

2.1 低危组病人术后不良事件预测价值比较 心血管不良事件，低危组GRACE评分预测价值高于CHA2DS2-VASc评分(P<0.05)；非心血管不良事件，低危组CHA2DS2-VASc评分预测价值高于GRACE评分(P<0.05)。详见表1。

表1 低危组病人术后不良事件预测价值比较(n=379)

2.2 中危组病人术后不良事件预测价值比较 心血管不良事件，中危组GRACE评分预测价值高于CHA2DS2-VASc评分(P<0.05)；非心血管不良事件，中危组CHA2DS2-VASc评分预测价值高于GRACE评分(P<0.05)。详见表2。

表2 中危组病人术后不良事件预测价值比较(n=283)

2.3 重危组病人术后不良事件预测价值比较 心血管不良事件，重危组GRACE评分预测价值高于CHA2DS2-VASc评分(P<0.05)；非心血管不良事件，重危组CHA2DS2-VASc评分预测价值高于GRACE评分(P<0.05)。详见表3。

表3 重危组病人术后不良事件预测价值比较(n=217)

2.4 3组术后不良事件比较 GRACE评分预测价值低危组<中危组<重危组(P<0.05)。CHA2DS2-VASc评分预测价值低危组<中危组<重危组(P<0.05)。详见表4。

表4 3组术后不良事件比较

3 讨 论

近年来，随着人口老龄化发展和饮食结构改变，急性冠脉综合征发生率呈现明显增加态势，严重影响公众的身体健康[10-11]。急性冠脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死。急性冠脉综合征属于冠心病的一种严重类型，常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的病人，临床表现为发作性胸痛、胸闷等，可导致心律失常、心力衰竭，甚至猝死，影响病人预后。

冠状动脉支架置入术是临床治疗急性冠脉综合征的有效方法，通过股动脉经冠状动脉导管推送支架达到靶血管后，确定支架置入位置，并使支架通过整个病变部位，确认理想位置后，使支架膨胀，将狭窄的血管扩张，从而使狭窄冠状动脉血管局部血流状况得到良好改善，并缓解临床症状，效果显著[12-13]。行冠状动脉支架置入术治疗的病人，术后有可能发生不良事件，主要包括心血管不良事件和非心血管不良事件。若给予病人准确的病情评估，及时采取恰当的治疗方式，可能极大降低病死率，并减少并发症的发生风险。

本研究结果显示，心血管不良事件，低危组、中危组、高危组GRACE评分预测价值高于CHA2DS2-VASc评分。非心血管不良事件，低危组、中危组、高危组CHA2DS2-VASc评分预测价值高于GRACE评分。GRACE评分预测价值低危组<中危组<重危组。CHA2DS2-VASc评分预测价值低危组<中危组<重危组。说明GRACE评分对冠状动脉支架置入病人术后心血管不良事件的预测价值较高。CHA2DS2-VASc评分对冠状动脉支架置入病人术后非心血管不良事件的预测价值较高。

诸多研究显示，GRACE评分对1年内心源性死亡、非致死性心肌梗死具有良好的预测能力，准确选择高危病人，是目前有效预测冠状动脉支架置入术后不良事件的方法之一[14-15]。GRACE评分的构成变量中，较多变量已证实是冠状动脉支架置入术后不良事件的独立预测因子，这些因子包括Killp分级、收缩压、心率、年龄、肌酸激酶、危险因素等。目前，GRACE评分已被广泛应用于临床，指导急性冠脉综合征的治疗策略及预后判断的常用方法，具有较高的临床价值。

2006年心房颤动指南指出，血栓栓塞的危险因素包括既往血栓栓塞史、人工心脏瓣膜、二尖瓣狭窄、年龄高于75岁、高血压病、左室功能受损(左室射血分数<35%)、心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进、冠心病等[16]。2010年临床治疗指南中，CHA2DS2基础上提出CHA2DS2-VASc评分，增加女性、年龄65岁～75岁、血管疾病3个因素，最高积分为9分，以更好的方式对冠状动脉支架置入病人术后不良事件进行准确预测[17]。

综上所述，GRACE、CHA2DS2-VASc评分均可用于冠状动脉支架置入病人术后不良事件预测，其中GRACE评分对冠状动脉支架置入病人术后心血管不良事件的预测价值较高，而CHA2DS2-VASc评分对冠状动脉支架置入病人术后非心血管不良事件的预测价值较高。