短时水化预防中度肾功能不全冠状动脉造影后对比剂肾病的效果

姚义安，宋浩明，严文文，汤宇，刘学波，俞莉

对比剂肾病(CIN)是碘化造影剂应用的一个严重并发症，是院内获得性肾功能衰竭发生的第三大原因[1]；CIN不仅延长患者的住院天数，也显著增加患者的致残率及致死率[2-3]。水化疗法是预防冠状动脉造影CIN的最有效手段[4]。目前推荐的标准水化时间为冠状动脉造影术前12 h至术后12 h，但该方法耗时长，易诱发心功能不全等心血管事件[5]。最佳的水化方式、水化疗程及水化剂量是目前研究的热点。既往研究表明，短时大量的静脉输注碳酸氢钠能达到标准水化预防CIN 的效果[6-7]，但是否缩短生理盐水的水化时间能达到同样的效果，研究较少。现观察短时水化在中度肾功能不全患者中预防CIN 的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年8月—2017年12月同济大学附属同济医院心内科行冠状动脉造影(造影剂均选用上海博莱科信谊药业有限责任公司的碘帕醇)的中度肾功能不全的不稳定型心绞痛患者(根据MDRD公式计算肾小球滤过率在30～60 ml·min-1·1.73m-2)220例作为研究对象，根据电脑抽号，随机分为标准水化组57例，12 h水化组52例，短时水化组58例 及无水化组53例。本研究经上海市同济医院伦理学委员会通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)CIN诊断标准及定义[8]：采用欧洲的泌尿生殖放射协会的造影剂安全委员会建议：对比剂肾病定义为血管内注射碘造影剂后3 d 内，在排除其他病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐水平升高0.5 mg/L(44.2 μmol/L)或比基础值升高25%。(2)排除标准：严重肾功能不全，心功能不全，近期应用肾毒性药物及严重低血压的患者。

1.3 治疗方法 所有水化药物均为0.9%氯化钠，静脉滴速均为1 ml·h-1·kg-1。标准水化组：术前12 h开始，持续24 h[9]；12 h水化组，从术前1 h开始，持续12 h ；6 h水化组， 从术前1 h开始，持续6 h ；无水化组，不给予水化。所有患者均鼓励饮水，促进尿量增加；发生CIN的患者均接受补救性水化治疗进行补救性改善肾功能治疗[10]，并延长住院天数以观察Cr变化。

1.4 观察指标 (1) 肾功能：比较4组患者术前及术后24 h及7 d血清肌酐(SCr)、肾小球滤过率(eGFR 经MDRD公式计算[11])；(2)术后血清B型心房利尿钠肽(BNP)变化；(3)护士巡视次数(补液患者需每小时巡视1次，术后患者2 h 巡视1次，观察12 h)

2 结 果

2.1 基线资料比较 4组患者性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、家族史、血脂情况、术前SCr、eGFR(MDRD公式)、BNP及术中造影剂用量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 SCr、eGFR变化 术前、术后24 h及术后7天4组SCr、eGFR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但无水化组术后24 h SCr较术前有一过性增加趋势，而eGFR有一过性降低趋势(P<0.05) ；术后7天与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 血清BNP变化 标准水化组血清BNP较术前略有升高(P<0.05)，但在12 h、6 h水化组及无水化组血清BNP变化不明显(P>0.05)，由于患者未出现心功能不全症状，故未予复查术后7天血清BNP，见表3。

2.4 CIN发生率比较 无水化组为15.1%，高于标准水化组3.5%、12 h水化组5.8%、6 h水化组5.2%(χ2= 4.562，P= 0.033)，后3组患者CIN的发生率相似(χ2= 0.172，P= 0.679)，但术后7天随访中，肌酐均恢复到基线水平。

2.5 巡回次数比较 护理巡回次数标准水化组(23±1)次/人最多，高于12 h水化组(10±3)次/人、6 h水化组(9±2)次/人、无水化组(8±2)次/人(F=660.935，P=0.000)，而12 h及短时6 h水化组巡回次数与无水化组比较无明显差异(F=1.698P=0.186)。

3 讨 论

CIN 的发病机制尚未明确，有研究表明，对比剂引起的化学毒性(离子性及含碘物质)，渗透毒性及高黏性是引起肾脏损害的主要原因[12]。目前CIN 并无特异性治疗手段，提高CIN 认识及预防CIN 的发生是关键。研究表明，CIN的高危因素有高龄、糖尿病、慢性肾病及对比剂用量[13]；控制对比剂用量及预防对比剂渗透负荷引起的肾脏损害是有效的预防CIN方式[14]，降低对比剂渗透负荷的方式为水化，也是现今预防CIN的最有效的方法[15]。

表1 4组患者基线情况比较

表2 各组患者冠脉造影前后Cr及eGFR变化

表3 4组患者冠脉造影前后BNP变化

水化可以增加肾血流量，降低肾血管收缩，促进对比剂在肾脏的排泄速度，改善肾小管中尿酸流量，减少管型形成，从而降低CIN的发生[16]。研究表明，术前12 小时持续静脉滴注0.9%氯化钠，以1 ml·h-1·kg-1速度维持24 小时的标准水化疗法可有效降低CIN的发生[17]，但是该方法，持续时间长，患者耐受性差。怎样在改善患者耐受性及降低护理成本投入来有效预防CIN[18]，是目前临床医生亟需解决的一个难题，而且预防CIN 最合适的水化剂量和方式也是目前探讨的热点[19]。已有的研究表明，口服水化疗法在预防CIN方面有一定的疗效，但结论不一，而且患者对短时间内大量进水耐受度不同，应用较局限。目前临床常用的方式仍为静脉水化。标准水化仍是主流，但目前已有研究观察1 小时负荷碳酸氢钠水化与标准水化的效果，结果发现前者不劣于标准水化的预防效果[6]，为短时水化预防CIN 的可能性提供了思路。

本结果显示，无水化组CIN 的发生率显著高于水化组，首先证实了水化是有效地预防CIN 的治疗方法。其次，与标准水化组相比，短时水化组(6 h及12 h)水化术后Cr的变化及CIN 的发生率相似，3组之间无统计学差异，提示短时水化预防CIN的有效性，也与国内外部分报道结果类似[6]。另外，标准水化组，术后BNP较术前有明显变化，表明标准水化潜在发生心功能不全的概率较高，而短时水化组，术后BNP变化不明显，提示短时水化组安全性略高于标准水化组。在标准水化组，护理投入人力巡回次数显著高于短时水化组及无水化组，提示该方法护理工作量及人工支出较大，短时水化有利于降低成本。总之，本结果证实了水化在预防CIN中的有效性及安全性，并且发现短时水化在中度肾功能不全患者中，作为标准水化的替代治疗是安全而有效的，确能有效预防CIN 的发生。另外短时水化在预防心功能不全及降低护理工作量方面有一定作用。当然，本研究还存在样本量较少的缺点，而且术中造影剂用量较少，未能真实反映水化在对比剂肾病中的作用；另外，我们的研究也未进行更多时间节点的观察，也需今后进一步完善。今后可进一步扩大样本量观察短时水化的安全性及有效性，并研究出最合适的水化时间，水化容量，达到降低CIN风险及心力衰竭发生率[20-21]，减少人力成本的目标。

利益冲突：无

作者贡献声明

俞莉：研究构思，护理数据收集；宋浩明：课题设计；严文文：资料、数据收集；汤宇：统计分析；姚义安：撰写论文；刘学波：修改论文、论文终审