从成本管理到价值再造——医院精准化成本管控探讨

（陕西省安康市中医医院 陕西安康 725000）

一、引言

医院成本管理具有复杂性、多样性、多变性等特点，成本管控难度大，有效性差，特别是在目前的大环境下，人力成本越来越高，诊疗环境越来越好，患者诉求越来越高，成本控制变得愈加困难，精准化成本管控可以作为解决医院成本控制问题的突破口。

精准化成本管控的重点是：医院由原来的注重结果控制转化为注重过程控制，核心任务是找准成本控制点，目的是在保证疗效、保证质量、保证服务的基础上堵塞漏洞，不出现浪费和投资失误。精准化成本管控需要对医院成本发生的整个过程、关键环节点进行数据测算与分析，发现和挖掘成本浪费点和可以降低的空间，运用现代化管理工具和科学的管理方法，在不降低服务水准和患者就医体验度的基础上，将成本控制在合理范围内。目前，医院精准化成本管控的实际操作难度较大，主要是因为医院科室的作业流程并不标准，而且医院的成本项目繁多，不易分类，产生成本的科室和人员多，新项目、新技术的开展伴随着高耗材成本与培训进修费用的发生，成本管控容易受到各种因素的干扰。本课题组基于AK中医院的实际运行情况对医院精准化成本管控展开了研究与运用。

二、AK中医院成本管理现状及存在问题分析

目前，在医疗卫生行业，随着科技水平的不断提高，患者对于医院的服务质量、设施水平的要求越来越高，当然在进行治疗时所支出的费用也越来越高，这对于医院在控制成本的同时兼顾效益提出了更高要求。AK中医院的成本管理从严格意义上来说还停留在对数据的简单同比与环比，控制手段落后，缺乏成本管理的科学依据，从而导致成本较高。另外，AK中医院的成本管理没有紧密结合医院的整体发展战略，缺乏系统的成本管控体系，阻碍了医院的发展。

（一）精准化成本管控定位不够系统全面。AK中医院的战略发展目标是 “发挥中医药特色优势，创建国家级示范中医院，建设现代化中医名院，打造秦巴区域中医诊疗中心”，但是目前AK中医院的成本管控仅限于如何最大程度地降低成本，没有与医院的战略结合起来，仍保留着传统的思维模式，如果经营业绩收入出现下滑，就会以不合规收费或增加诊疗费用的短期行为来提高效益，没有根据医院内外部环境的变化以及医院长远的发展战略来进行相适应的精准化成本管控，缺少科学的精准化成本管控环境和策略。因此，AK中医院需要通过战略定位分析以及价值链分析来制定正确的战略定位。

（二）全体职工参与度不足。目前，AK中医院制定了全员参与管理的细则，使职工真正参与到医院的经营战略决策中。但是AK中医院成本管控的责任、考核依旧没有落实到相关的成本费用中心和职工身上，一方面是由于管理者本身职业素质的问题，另一方面是由于医院内部的制度和机制上的漏洞造成的管理不善，难以调动医院全体职工参与成本管理的积极性，发生成本费用时没有明确的责任主体或核算单元，临床医护人员在开展新项目、新业务时很少考虑成本问题，导致资源利用效率不高，提高了医院的成本费用。

（三）成本管控碎片化，纪律性与约束性不强。目前，各医院或多或少地都在开展成本核算与控制工作，但是没有形成体系性的成本管控，临床科室只注重收入的增长，而不注重收入结构的合理化，控制只是简单的数据压制，甚至只是口头上的成本控制，没有成本控制与考核的数据作为支撑，控制起来不够严格，数据测算得不够严谨，执行起来有弹性，随意性强，执行效果大打折扣。

（四）预算管理规范性不强，预算组织结构不健全。由图1可以看出，AK中医院没有设立独立的预算管理委员会及预算办公室，预算主要是由财务部门根据各部门上报的支出预算简单审核后汇总编制，收入更是在上年的基础上按照比例增加一定的数额得到的。AK中医院设有院长办公室，但不等同于预算管理委员会，仅包括院长、副院长及财务科科长，虽然有其他职能部门的负责人以及责任中心的负责人参与，但都只是书面参与，没有实际参与到对数据的讨论中，不利于对日常检查、监督和审核以及完成情况做出及时反应。造成上述问题的原因在于医院管理层的认识不到位，再加上财务部门对医院其他项目的工作缺乏整体考虑和宏观管理，对其他各部门的工作缺乏了解和相关知识，难以对医院内部的经营管理环境和市场环境变化做出透彻分析，无法很好地以医院战略目标和年度规划目标进行预算管理，预算缺少数据论证和考核。

图1 AK中医院预算管理体系

（五）医院成本增长不可控，导致成本过高。医院成本主要由医疗业务成本、财政补助支出、科教补助支出、管理费用以及其他费用构成。由表1可以看出，2013—2015年AK中医院的总成本费用呈连续递增趋势。

表1 AK中医院2013—2015年成本费用表 单位：万元

从表2可以看出，2014年、2015年，AK中医院的总成本增长率分别为17.74%和18.84%，其中管理费用支出增长速度最快，2014年增长率为25.66%，2015年增长率为34.58%，其次是科教补助支出，2014年、2015年分别为30.33%和32.74%，最后是财政补助支出和其他费用支出，增长最不明显的是医疗业务成本。

表2 AK中医院2014年、2015年成本增长率 单位：%

可知，AK中医院的管理费用涨幅最大，而这项费用又是医院长期运营中不可缺少的一部分，涉及面广，内容复杂，主要包含医院行政和后勤部门产生的人员经费、公用经费等，也是最难控制的部分。AK中医院的成本增长较快，原因在于各项管理费用没有具体的标准，因此，建立具体、细致的费用标准对于管理费用的控制来说至关重要，也是成本控制中不可缺少的一部分。

三、医院精准化成本管控

医院精准化成本管控是当前医院财务管理的当务之急。近几年来，医院的成本核算与管理领域出现了从单纯的成本核算管理向运营管理过渡，从粗犷管理向精细化管理转变，从领导管理向全员参与推进，原有的成本管控已经不能适应医院的发展诉求，新的突破口就是精准化成本管控。

（一）精准化成本管控体系的构成内容。主要包括以下十个方面：（1）医院全成本（见图 2）；（2）科室成本；（3）项目成本；（4）病种成本；（5）成本计划；（6）成本核算；（7）成本控制；（8）预算管理；（9）绩效考核；（10）经营分析。

图2 医院全成本构成图

医院精准化成本管控的流程为：成本目标制定、成本审批、成本执行控制、成本分析、成本反馈考核。

（二）精准化成本管控的研究方法。常用的方法有两种：

1.价值链分析法。该方法来源于作业成本法，是通过考察企业的价值活动本身及其相互之间的关系来确定企业竞争优势的一种方法。该方法包括三个方面：一是进行企业内部价值链分析，以深入明确企业有哪些价值活动以及分别处于怎样的分布状态，还可以明确企业在整个行业价值链中所处的位置，最后将价值活动所耗用的成本和产品价值所做的贡献进行比较，确定产生这些耗用的合理性，并对应该取消还是优化做出决策。二是对竞争对手价值链的分析，通过分析可以得到相对于竞争对手，本企业价值链的合理度，以及二者之间谁更具有竞争力，并发现是怎样的价值活动或者是成本因素导致了这一情况的产生。三是对行业价值链的分析，就医院来说，可以通过建立紧密型医联体之间的战略联盟达到降低成本的目的，从而实现自身的竞争优势。

2.战略定位分析法。该方法是指根据不同的企业类型和企业不同的发展战略来确定核心竞争力要素。对企业进行战略分析可以分为两个方面：一是对企业外部进行分析，包括宏观、行业以及竞争环境分析。二是对企业内部进行分析，包括对企业人力、财力、物力的分析。企业通常采用SWOT分析法进行分析。

四、AK中医院实施精准化成本管控的价值链分析

（一）行业价值链分析。医院进行行业价值链分析的目的在于将医院放在整个行业之中，克服只关注医院内部实现“价值增值”的传统成本控制方式的弊端，选择适合医院发展的战略，寻找降低成本的方法，实现以医院为核心的价值链，其中横向联结关系包含上下级医院、专科医院以及社区卫生中心；纵向联结关系包含供应商和患者，如图3所示。

图3 医院的行业价值链

从纵向联结关系中可以看出，患者是医院的核心层，全院全员围绕患者做好各项工作，业绩状况通过患者来体现，只有提高患者的满意度，医院才能实现长久持续发展，最大程度上满足患者的要求是医院的最基本目标。医院运营服务所需的药品、设备等是医院开展正常经营的基本需求，因此在进行采购的同时处理好与供应商的关系也十分重要，是精准化成本管控的前提。

从横向联结关系中可以看出，如果医院可以与其他上下级医院、专科医院和社区服务中心进行联合，建立资源共享机制，不仅可以有效提高资源的利用效率，还可以节约资金，减少闲置资源的浪费，有效降低成本。对于情况紧急的患者可以安置在三级医院进行治疗，等病情稳定时转至下级医院或社区医疗服务中心，将床位留给紧急患者诊疗。或将下级医院、社区医疗服务中心难以诊治的病症转至三级医院诊治，充分利用公立医院的精良设备。通过这样的操作，医院之间可以建立起一个战略联盟，从而实现利益共享、优势互补，这也是医疗服务体系的发展趋势。

（二）竞争对手的价值链分析。与竞争对手相比，AK中医院具有以下优势：（1）政府支持，财政补贴，政策优惠。（2）中医优势明显，规模大，医疗设备先进，基础设施健全，就医环境良好。（3）拥有大批优秀的中医专家，经验丰富。这些优势有助于提高AK中医院在AK市各医院中的竞争力，并且AK中医院在社会上本身就具有较好的口碑，这也是AK中医院的无形资产。但是AK中医院的运营管理体制较为落后，医疗设备及服务技术、开展项目门类较少，需要进一步发挥优势，补齐短板。

（三）企业内部价值链分析。AK中医院的收入渠道主要有三种：医疗项目服务收费、药品加价收费（中草药收入或者药事服务费）和财政补助收入。随着医疗体制改革的不断深化，财政补助收入占比逐渐降低，同时政府为了加强医保农合资金的管理，加大力度控制门诊和住院患者次均费用等。AK中医院要重点关注自身的价值链分析，挖掘自身内部潜力，加强精准化成本管控研究与实施，提质增效。AK中医院的内部价值链如图4所示。

图4 医院的内部价值链

医疗服务活动是医院最主要的经营活动，其他的药品采购、行政管理和后勤等活动也不可或缺，医院的任何经济活动都会产生成本。目前，AK中医院只注重临床科室二级成本与管理，没有对诸如行政成本、设备、非业务性开支进行管控，这样的成本管理是片面的。精准化成本管控要求对医院经营全过程的各种成本耗费进行核算、分析、控制、预测、管理等，成本管控需要持续进行，并不断改进和完善。要对成本进行事前的计划和预算，事中的控制和事后的反馈分析，形成精准化成本管控体系，建立责任会计与绩效考核机制，将成本管控融入全面预算管理，做好事前、事中、事后的预算管理控制工作，降低运行成本，最终提高效益。

五、AK中医院的战略环境及战略定位分析

本文通过SWOT分析法对AK中医院的战略环境进行分析，以帮助AK中医院做出科学合理的决策。由下页表3可知，AK中医院目前的状况并不是十分乐观。就医院外部宏观环境来看，政策方面，国家正在全面贯彻落实医疗体制改革，政府施加给医院的压力越来越大。经济方面，随着经济水平的提高以及人口老龄化的不断加剧，人们对于医疗服务的要求越来越高，医院通过有效的服务可以带动更多的消费人群，市场未来的发展潜力巨大，但是竞争对手也在逐渐增多，市场竞争十分激烈。由于AK中医院地处陕南，发展较为落后，大量的专业人才流失。因此，医院必须提供良好的待遇挽留优秀人才，同时在贯彻落实国家政策的基础上，发掘自身优势，吸引更多的患者就医，获得最大化的社会效益，实现可持续发展。

表3 AK中医院SWOT分析表

基于此，AK中医院应引入精准化成本管控思想，致力于提高医院市场竞争力，以医院战略目标为核心，展开精准化成本管控，所制定和实施的成本控制方案要有助于医院战略的实施，同时有助于医院在竞争中取得成本优势。

六、AK中医院实施精准化成本管控的基本思路

AK中医院要想更好地适应内外部环境，有效降低成本，提高竞争地位，需要创新当前的成本管理方法，采用新的成本管理理念和模式。开展精准化成本管控的整体思路可从以下几方面着手：

（一）转变传统成本管理观念，及时更新精准化成本管控定位。AK中医院首先要从观念上改变以前不科学的成本管理模式，以价值再造为主线，利用精准化成本管控的新理念改善医院原有的成本管理方法，找出适应医院实际情况的成本管理方法，创造有利的竞争条件。

1.横向与患者和供应商之间、纵向与上下级医院之间建立一个以医院为核心的价值链。顾客的满意度达到最大化是实现价值再造的核心部分，基于此可以优化医院环境，创造更好更优质的服务。例如，在医院建立小花园或者患者健身康复中心，为患者家属提供夜晚休息的专门区域，在门诊大厅建设患者服务中心，整合为患者服务的各部门，使患者体验一站式服务，等等。此外，可以与上下级医院之间建立资源共享机制，减少资源浪费。

2.建立差异化战略，突出中医在医疗诊治中的主导性，尽量满足患者的个性化需求。AK中医院的业务应紧密围绕两个中心，即心系患者、心系职工，以服务优势、特色专科吸引更多的患者，争取使每一名患者都有良好的就医体验。近年来，随着养生保健在人们心目中地位的上升，可以突出中医在养生保健中所独有的地位，扩大消费人群，为AK中医院带来可观的经济效益和社会效益。与此同时，提供个性化的服务必然会增加医院的成本支出，因此医院要制定更为严格的成本控制系统，才能在激烈的市场竞争中生存和发展。

3.建立人才分类培养模式，提升医院整体医疗水平。例如，对于有上进心、乐于学习、积极进取的新医师或医护人员，培养成为科室或部门骨干；对于医院现有的具有三年以上工作经验，并且有潜质的医师或医护人员，培养成为科室或部门负责人；对有潜质的中级职称医师进行培养，使其能够独立负责一个部门或科室；将现有的高级职称医师培养成为全面人才，为医院今后的战略扩张做准备。

（二）科学运用绩效考核管理，夯实医院精准化成本核算基础，提高全体职工参与度。医院的绩效考核主要以工作量和工作质量为向导，在绩效考核中嵌入医院成本管控因素，做好精细化成本核算，建立相应的考核制度，与职工、科室绩效工资挂钩，针对细节性的成本支出制定专门的考核办法，减少损耗和浪费。可以采用平衡计分卡对职工进行考核评估，从而提高医院的成本管理效率。这些考核要建立在精细化成本核算的基础上。

（三）推行全面预算管理，将预算管理与成本核算相融合。医院实施全面预算管理和成本核算是规划和控制医院未来运营活动的手段，通过全面预算，把医院的收入、支出、收支结余、项目支出等方面的要求同有关部门、科室、班组的具体工作任务有机结合，在预算的指导下有计划、有步骤地进行成本控制。

针对AK中医院成本项目多、经费高、范围广、内容杂以及专业性强等特点，在制定预算时，首先，对于预算人员的选择，不仅要精通财务知识，还要懂得医院的管理知识，以保证全面预算符合医院的发展战略。其次，全面预算要按照各个部门和各个单元来编制，以保证全面、准确、完整，并且要进行严格的审核把关。特别是当涉及到费用支出较多的部门时，需要编制预算的控制指标，经过二次审核并层层下达，落实到每一个人，切实推进医院科学化、精细化管理。需要注意的是，要严格控制与医院整体发展无关的事项，严禁超预算范围和超计划的支出安排。如图5所示。

图5 医院成本核算与预算关系图

（四）强化成本程序控制，减少不合理的成本费用支出。编制好预算只是先导，属于事前控制，事中控制才是价值再造的核心措施，是精准化成本管控的第一要务。AK中医院应当从以下两方面着手：

1.健全财经制度，严格规定各项费用的标准和报销流程。涉及采购的费用支出要符合政府采购的有关规定，严格推行设备与药品采购的两票制改革，降低采购成本，采取合理的库存与付款模式。同时加强对现金、票据、发票和有价证券的管理，杜绝小金库。此外，强化资金管理，发挥资金价值，为医院带来社会效益与经济效益。

2.制定各项费用的精细化标准，建立节约机制，降低运行成本，抑制成本过快增长。主要体现在：（1）推行现代资产管理制度，从过去的重资产投入、轻资产管理与效益，转变为重点关注资产投入后的效益与效率，严格管控非业务性开支和资产购置行为，尽一切可能减少浪费和支出漏洞，全面降低成本。（2）严格控制差旅费，差旅费报销标准要清楚细化，杜绝投机取巧，公款私用。（3）严格审核招待费、会议费、交通费、通讯费。（4）开展医院的岗位设置工作，按岗设人、按岗用人。精兵简政，根据医院规模、业务量、五年发展战略等设置科室机构等，拟定详细的工作计划。同时每位职工都要树立起节约意识，杜绝浪费。