连续无创动脉血压监测系统在老年患者术中的应用及准确性评价

曹开栏，周述芝,2

(1.西南医科大学附属医院麻醉科，四川 泸州 646000；2.雅安市人民医院麻醉科，四川 雅安 625000)

由于老年患者血管硬化，常合并高血压、糖尿病，术中低血压及血压变异性增加可导致患者围术期严重并发症[1-3]。因此，围术期及时精确监测到老年患者麻醉中血压波动，对老年患者围术期安全至关重要。NIBP对血压不能实施连续即时监测，使得测量空隙的血压变化无法被及时发现[4]；对于极端血压值(极高或极低)不能准确的测量，对于血管硬度改变的人群尤其不适合[5]。有创血压监测(IBP)可对老年手术患者血压实施连续即时的监测，但有创动脉血压监测并发症众多，其中包括感染、血栓、血肿等，且技术要求高[6-7]。无创连续测压(continuous non-invasive arterial blood pressure，CNAP)既能提供实时、连续的波形和数据，且无创伤，并发症少，近年来日益受到临床重视，但其用于老年患者的准确性与精确性仍存在争议[8-9]。本研究拟探索T-Line300用于老年患者腹部全麻手术连续测量动脉血压的可靠性，并研究予乌拉地尔和麻黄碱后血流动力学快速变化的情况下，T-Line 300追踪血压变化的能力，为临床使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本试验已经获得本院医学伦理委员会批准，入选病例均与患者及其家属签署知情同意书，获得知情同意。随机选择行择期全麻手术患者 40 例，年龄≥65 岁，ASA分级，体重 41～92 kg，身高150～180 cm，有行动脉置管有创血压监测的指征(其中包括有心血管合并症，术中预计失血量较大等)，双腕同时具有可触及的桡动脉搏动。排除标准：使用示波计测定上臂平均血压与使用A-Line法测定血压值相差超过10 mmHg，上肢动静脉瘘，外科手术的体位不适合使用TL-300，有荨麻疹或对物理压力过敏，腕部变形或存在关节炎，在桡动脉监测处曾有外伤或做过手术，在上肢存有神经性疾病，BMI>35 kg/m2的患者，Allen 试验阳性者。

1.2 麻醉方法

静脉注射舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg 和罗库溴胺 0.6 mg/kg，行气管插管后机械通气，氧流量2 L/min，VT 8～10 mL/kg，RR10-14次/min，维持术中PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：持续吸入七氟烷浓度2～3% ，静脉泵入顺苯磺酸阿曲库剂量为0.1 mg·kg-1·h-1，间断注射舒芬太尼的剂量为0.1～0.3 μg/kg。

1.3 BP监测方法

进入手术室后常规开放外周静脉，行ECG、HR、SpO2、BP监测。在局麻下行桡动脉穿刺置管术，固定换能器后与外界大气压调零行持续有创连续血压监测。而T-Line300 血压监测装置则按照使用说明书安装在对侧手腕，当压力换能器搜索到搏动后，校正T-Line300 与有创血压值在相同的水平。有创动脉监测将会作为所有临床决策的主要依据，而CNAP的数据也将会被记录。当 IAP 所示收缩压≤80 mmHg 时，予麻黄碱3.0 mg处理；当收缩压≥180 mmHg 时，予乌拉地尔10 mg处理。观察指标：同步记录患者T-Line300和有创血压监测显示的收缩压(SAP)、舒张压(DAP)、平均动脉压(MAP)，且记录间隔时间为10 min，直到手术结束。被给予麻黄碱或乌拉地尔的患者， 需同步记录给药时及给药后的无创和有创血压值包括收缩压、舒张压、平均动脉压，且每1 min记录一次，监测5 min。

1.4 统计学分析

2 结果

本实验入选40例老年患者，其中有3例因 T-Line300搜索动脉搏动信号失败而退出，另有 1例因体动干而无法记录T-Line300无创血压，这 4 例排除。最终36 例老年患者血压测量的数据纳入统计学分析，一般资料见表 1，共收集到无创和有创血压值共1 833对(SAP、DAP、MAP 各611 对)。Pearson相关性分析 两种测压方法所获得的收缩压、舒张压和平均压相关系数r2分别为0.87，0.446和0.641，均P<0.001，表明CNAP与IBP具有良好的相关性(图1)。Bland-Altman 分析显示(图2，表 2)，无创和有创动脉血压值之间的平均误差：SAP为-5.0(4.9)mmHg，DAP 为-4.8(7.2)mmHg，MAP 为-4.6(6.0)mmHg。由此计算得到 SAP，DAP，MAP 的 95%LOA 分别是(-14.04～4.02)mmHg、(-18.91～9.31)mmHg、(-16.36～7.16)mmHg。结果在美国国家标准学会和美国医疗器械促进协会 (ANSI/AAMI)推荐标准之内，即偏倚在±5 mmHg内且标准差≤8 mmHg，表明CNAP和IBP具有良好的一致性。图3为四象限散点图，显示了当应用乌拉地尔和麻黄碱后血流动力学快速变化的情况下，无创与有创血压监测变化值的相关性，而其△SAP、△DAP、△MAP 的相关系数分别是 0.778、0.544、0.782。

表1 患者基本信息[n(%)]

表2 两种方法监测动脉血压的Bland-Altman分析±s，mmHg)

3 讨论

T-Line300基于动脉扁平张力,实施血压监测，能提供即时连续的与有创血压相似的数值与波形。与早年多个关于T-Line Tensymeter的实验[8,10-11]相比较，本研究得到的结果(SAP，DAP，MAP 的SD和 95%LOA)与之相当。此次研究中，研究对象为老年腹部手术患者，监测位置均为桡动脉，发现 T-Line300 获得的测量值与有创动脉血压监测的测量值的一致性良好(图 1)，能够提供较准确的 SAP、DAP、MAP 数值 ，一致性最好的是对于SAP的测量。Pearson相关性分析示两种监测方法的相关系数均大于0.65以上，说明两者的相关性良好，与 Hahn 等[12]指出的心脏手术中应用CNAP后的研究结果一致。因此采用T-Line300行CNAP可以较好地替代对于有创动脉血压监测。另外，本实验还研究了在应用麻黄碱与乌拉地尔后血流动力学快速变化情况，T-Line300 能否即时准确地提供变化的血压数值，通过观察所获得的血压变化值绘制四象限图，结果发现△SAP、△DAP、△MAP 有较好的一致性，但图中仍存在呈现相反的变化方向的测量值，表明以连续无创血压监测来指导老年患者术中血管活性药物的使用，液体治疗有一定的局限性。

此外，本研究也存在一些局限性。首先，虽然本实验满足了ISO/AAMI(the Association for the Advancement of Medical Instrumentation)标准提出的研究血压监测设备的可靠性需要至少15个参与者收集≥150 对数据的要求[13]，但是36个参与者也相对较少。其次，收集数据时采取手术全程收集，因为手术时间不同，导致不同病人测量用时长短不一，其中手术时间最长大于5 h，最短小于2 h。对总体bias具有一定影响。另外，研究还发现体动对于T-Line300的测量影响很大。

总体来看，T-Line300用于老年腹部手术病人能提供较为准确的SAP、 DAP、MAP测量，但在血流动力学快速变化的反应性还有待提高。