真菌相关嗜酸性粒细胞增多性疾病

胡小义 王凌伟

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院呼吸与危重症医学科 深圳市呼吸疾病研究所 深圳市呼吸疾病重点实验室，深圳 518020)

外周血嗜酸性粒细胞 (eosinophil,Eos)绝对值超过0.5×109/L称为血嗜酸性粒细胞增多。高嗜酸性粒细胞增多症是指在至少超过1个月的时间内2次检测外周血Eos绝对计数超过1.5×109/L。肺泡嗜酸性粒细胞增多则指肺泡灌洗液 (BALF)细胞分类中Eos比例超过25%，经常大于40%[1-2]。与真菌相关的嗜酸性粒细胞增多见于呼吸系统变态反应性疾病和感染性疾病，前者包括变应性支气管肺真菌病、变应性真菌性鼻-鼻窦炎及真菌致敏的严重哮喘等，后者较少见，主要见于球孢子菌、副球孢子菌等感染。

1 呼吸系统变态反应性疾病

1.1 变应性支气管肺曲霉菌病

概述 变应性支气管肺曲霉菌病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是机体对寄生在气道内的曲霉菌发生了变态反应所导致的疾病，其他少见真菌也可引起与ABPA相同的临床表现和病理特点，如念珠菌、青霉菌属等，统称为变应性支气管肺真菌病[3]。ABPA最常见于慢性气道疾病患者，如哮喘和囊性纤维化，发生率分别为12.9%[4]、8.9%[5]，近来也有少数报道可见于慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)和支气管扩张症[6]。过去认为ABPA是一种少见病，近年来由于血清学诊断技术的提高，ABPA的诊断率明显提高。

嗜酸性粒细胞与ABPA 曲霉菌的损害、机体的免疫功能及遗传易感性与其发病有关。曲霉菌抗原可刺激T淋巴细胞释放IL-5、IL-4、IL-13及GM-CSF等炎症因子，IL-5诱导Eos分化、成熟、释放、募集，引起外周血及组织显著的Eos浸润。IL-4还可刺激Eos和T细胞表达化学活素CC基序受体-3与极晚期抗原-4，两者可激活Eos。曲霉菌蛋白酶可诱导支气管上皮释放IL-6和IL-8，可同时激活Eos和中性粒细胞[7]。研究显示，嗜酸性粒细胞功能障碍导致呼吸道曲霉菌清除减少在ABPA发病过程中亦可能发挥重要作用[8]。未使用糖皮质激素时外周血Eos计数>1 000/μL也曾作为诊断ABPA的主要标准之一，但仅40%的ABPA患者在初诊时满足此标准[9]。外周血Eos与肺部Eos浸润程度可能并不平行，因此即使外周血Eos计数正常并不能排除ABPA[10]。

诊断 目前公认的诊断标准是2013年国际人类和动物真菌学会ABPA专家组提出的[9]，包括：①易患因素：支气管哮喘，囊性纤维化。②必要条件 (2项均应满足)：a.I型 (速发型)烟曲霉菌皮肤试验阳性，或烟曲霉菌特异性IgE升高；b.血清总IgE升高 (>1 000 IU/mL)。如果患者血清总IgE水平<1 000 IU/mL，但符合全部其他标准也可诊断。③其他标准 (至少符合3项中的2项)：a.血清烟曲霉菌沉淀素或特异性IgG抗体阳性；b.符合ABPA肺部影像改变，包括一过性病变，如肺实变、中心结节、牙膏征、指套征、游走性片状高密度影，或持续性病变，如双轨征、印戒征、支气管扩张和胸膜肺纤维化等；c.未使用糖皮质激素时外周血Eos计数>500/μL。

目前尚缺乏公认的诊断ABPA的金标准。2012年Greenberger PA[11]、Knutsen AP[12]分别提出了最低诊断标准 (见表1)。

表1 ABPA最低诊断标准

1.2 变应性真菌性鼻-鼻窦炎

概述 变应性真菌性鼻-鼻窦炎 (allergic fungal rhinosinusitis，AFRS)属于非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，是高度特异性个体的真菌性鼻窦炎的非侵袭形式，临床表现为顽固性鼻窦炎及鼻息肉、可伴有血清特异性真菌IgE及外周血Eos增高[13]。常见导致AFRS的真菌包括烟曲霉菌、特异青霉菌、新月弯孢属、链格孢属、德氏霉属等[14]。

嗜酸性粒细胞与AFRS 目前认为，AFRS患者是有特异性体质的个体，受到真菌抗原刺激后，孢子通过I型和III型变态反应触发Eos炎症反应，引起的超敏、严重、局部的炎症反应，而并非感染过程[15]。Eos释放炎性递质，引起组织黏膜水肿、窦口阻塞、窦腔黏液积聚，使真菌进一步大量繁殖，抗原刺激增加，形成恶性循环，最后形成特征性黏蛋白，导致鼻腔或鼻窦息肉形成。真菌在AFRS的发病机制中扮演了变应原，而不是病原体的角色[16]。

诊断 AFRS的诊断标准国内外目前仍未达成共识，Kuhn等[17]提出的标准是目前诊断AFRS的主要依据，包括5条主要标准和6条次要标准。主要标准：①病史、皮肤试验和血清学检查提示对真菌过敏，IgE明显升高，针对一种或多种真菌特异性的IgE阳性。②鼻息肉。③特征性CT影像学表现，窦腔内云絮状不规则高密度影，周边为软组织影在软组织窗更明显。④嗜酸性粒细胞性黏蛋白。⑤分泌物涂片真菌阳性。次要标准：①哮喘。②病变以单侧为主。③CT表现为骨质吸收。④黏蛋白中可见Charcot-Leyden晶体。⑤分泌物培养真菌阳性。⑥外周血Eos增多。

2 真菌相关慢性气道疾病

2.1 真菌致敏的严重哮喘

概述 真菌致敏的严重哮喘 (severe asthma with fungal sensitation，SAFS)是一类由真菌致敏导致的严重哮喘，但不符合ABPA的诊断。致敏的真菌包括霉菌属、蠕孢子菌、毛癣菌[18]，曲霉菌是最常见的一种[19]。致死性哮喘患者真菌过敏现象比非致死性哮喘患者更常见[20]。SAFS对真菌高度敏感，易反复急性发作且病情较重，对常规治疗效果较差，而对抗真菌治疗有效。

嗜酸性粒细胞与SAFS SAFS可能会出现Eos增高，研究显示SAFS和ABPA很可能只是同一种疾病的不同阶段[20]。早期的真菌过敏和低IgE滴度进展到真菌定植、高IgE滴度、出现支气管扩张时即为伴有支气管扩张的ABPA[20]。Eos可利用β2-整合素分子CD11的结构域直接黏附于真菌的细胞壁，释放细胞颗粒毒性蛋白和一些主要的碱性蛋白进入细胞外环境，黏附于真菌表面，通过相互接触的方式杀死真菌[21]。由Eos介导的对真菌的固有免疫反应可以保护宿主，同时Eos也被激活释放炎性促进因子，加重哮喘症状[22]。

诊断 Denning等提出了SAFS的诊断标准：①难以控制的严重哮喘 (指在应用大剂量的吸入性糖皮质激素和长效β受体激动剂仍无法控制或需要持续的糖皮质激素的应用)。②真菌过敏：真菌皮肤点刺试验阳性或真菌抗原特异性的血清IgE阳性。③未达到ABPA的诊断标准[23]。

2.2 COPD

COPD患者存在气道结构性破坏、黏膜免疫力受损，加之长期使用糖皮质激素及营养不良，可导致气道内大量真菌定植。COPD患者的喘息，尤其在COPD急性加重期，相当一部分与真菌致敏有关。近年来GOLD 3～4级的中重度COPD患者被认为是侵袭性肺曲霉菌病的高危人群[24]。COPD急性加重期治疗过程中若出现难治性喘息，并咳出大量白色或棕色黏痰，呼吸衰竭加重，需警惕念珠菌、曲霉菌感染或致敏的可能性[25]。据报道，COPD真菌致敏率约占5.4%[26]，气道内烟曲霉菌培养阳性率高达37%[27]。近年来国内外已有COPD合并ABPA的病例报道[28-31]。COPD稳定期和急性加重期均可出现Eos增高，20%～40%诱导痰标本中证实了Eos的存在，提示该类患者可能存在异质性、对吸入性糖皮质激素具有更好的疗效。

3 真菌感染所致嗜酸性粒细胞增多

3.1 球孢子菌病

概述 球孢子菌病 (Coccidioidomycosis，CM)是粗球孢子菌感染引起的地方流行性真菌病，最常流行于美国加州地区、南美洲及菲律宾，到流行地区旅行后返回原籍可发病。1988年球孢子菌发病率为5.3/10万，2011年为42.6/10万，发病率接近10倍，呈逐渐上升趋势[32]。研究表明，80%的CM患者无明确疫区接触史[33]。CM主要经呼吸道感染，亦有报道不多见的宫内暴露及动物咬伤的非吸入性感染途径[34-35]。免疫缺陷状态，如人类免疫缺陷病毒 (Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染、器官移植、使用免疫抑制剂等均可增加发病机会及播散风险[36]。CM临床表现不一，在疾病流行地区，29%社区获得性肺炎患者最终诊断为CM[37]。50%～60%患者感染后呈无症状隐性感染，40%表现为自限性感冒或流感样症状，10%为肺炎样症状[38]，少于1%可有肺外表现，最常累及皮肤、骨骼、关节和脑膜[39]。腹部受累并不多见，最常见的腹部症状是腹胀 (占50%)，其次是腹痛、疝气和发热[40]。

嗜酸性粒细胞与球孢子菌病 球孢子菌感染除了会出现外周血Eos增多，也可能会引起嗜酸性细胞性脑膜炎。球孢子菌脑膜炎是球孢子菌感染最可怕和最致命的临床表现。嗜酸性粒细胞增多可能提示病原体有传播的迹象[41]。

诊断 血和BALF中Eos增多可能有提示价值，确诊依靠从无菌体液或组织中培养出有特征性关节孢子的丝状真菌，或病理学发现特征性小球体结构[42]。球孢子菌脑膜炎可通过检测脑脊液球孢子菌抗原的方法来诊断，灵敏度和特异度分别为93%和100%，均优于脑脊液培养和抗体检测[43]。

3.2 副球孢子菌病

概述 副球孢子菌病 (paracoccidioidomycosis，PCM)是由双相真菌巴西副球孢子菌感染引起的，流行在墨西哥南部到阿根廷北部的一种地域性疾病，因雌激素可抑制或阻碍分生孢子和菌丝向具有致病性的酵母相转化，因此男性在该病中占主导地位，好发于30～50岁男性[44-45]。吸烟在PCM患者中很常见，同时吸烟增加肺部感染副球孢子菌的风险近10倍[46]。PCM主要通过呼吸道吸入孢子感染，70%患者的口腔及咽喉部黏膜组织受累，表现为颗粒状出血点的浅表性溃疡[44]。PCM病理特征是肉芽肿性炎症，其强度和形态学模式与宿主免疫状态、未经治疗的持续时间和真菌的毒力相关[47]。肺功能检查以阻塞性通气功能障碍最常见，其次是混合性，很少出现限制性通气功能障碍。

诊断 PCM的诊断基于临床样本中 (痰、血液)找到巴西副球孢子菌，可通过培养基培养或真菌染色证实。组织病理学诊断PCM的灵敏度为97%[48]。巴西副球孢子菌抗体和/或抗原的血清学检测有助于诊断PCM，抗体水平可代表疾病的严重程度以及对特定治疗的反应。

3.3 其他少见真菌

其他少见真菌如多育赛多孢子菌导致感染可出现血Eos增高[49]，儿童播散型隐球菌病亦有导致血Eos增高的个案报道，发病率较低。

4 小 结

与真菌相关的嗜酸性粒细胞增多性疾病，外周血或组织内多会出现Eos不同程度的增多。临床特点因患者的免疫状态、真菌致病力、感染持续时间、感染抑或致敏等相关，更需要与引起嗜酸性粒细胞升高的其他疾病如血管炎、肿瘤、淋巴瘤、寄生虫等相鉴别。疑诊患者的性别、环境暴露史、免疫状态及Eos增高的程度对诊断有重要的价值。