小型无绿藻所致皮肤感染1例

罗柳春 黄春兰 梁辉苍 徐秋红 韦文飞 覃仁利

(柳州市人民医院检验科，柳州 545006)

无绿藻是广泛存在于自然界的条件致病性真菌，可存在于污水、土壤、生牛奶、动植物身上及人类皮肤、指甲、粪便等处[1-3]。小型无绿藻 (Protothecawickerhamii)是无绿藻属的一个种，我实验室于2018年3月从一患者手背肿块中分离出一株小型无绿藻，现报道如下。

1 病历资料

患者女，54岁，因“右手背肿块待查”入院。患者4个多月前无明显诱因发现右手背触及一个花生大小质韧肿物并逐渐增大，于外院行“小针刀”治疗，具体不详，无明显外伤史。入院时右手背可触及一大小约3 cm×3 cm×1 cm类椭圆形质韧肿物，Tinel征 (+)，肿块边界欠清，活动度较差。实验室检查：HIV-ab (-),TRUST (-)，白细胞10.62×109/L，中性粒细胞74%，淋巴细胞16.1%，单核细胞7.2%，嗜酸性粒细胞2.5%。血沉54.0 mm/h，C-反应蛋白14.45 mg/L, 降钙素原0.075 ng/mL。

在臂丛麻醉下行右手肿物切除活检术，术中组织标本送细菌、真菌涂片及培养和病理检查，病理检查显示肉芽肿性炎，可见坏死，不除外结核。病理组织切片HE染色未见真菌，见图1。PAS染色阳性，可见无绿藻孢子囊，考虑为真菌感染，见图2。术后手部见图3。

图1HE染色×400图2PAS染色×1 000图3手部活检术后图4血平板35℃培养24 h图5SDA 28℃培养24 h图6镜下形态，革兰染色×1 000

Fig.1HE staining×400Fig.2PAS staining×1 000Fig.3After hand detectionFig.4SBA 35℃ 24 hFig.5SDA 28℃ 24 hFig.6Gram staining×1 000

图7 血平板35℃培养72 h 图8 SDA 28℃培养72 h

2 微生物学培养、鉴定及药敏

组织标本直接镜检为阴性，细菌及真菌培养第2天可见生长针尖样细小，白色干燥菌落，见图4～5，涂片镜下可见大小不一的圆形酵母样真菌孢子，孢子着色不均，厚壁，孢子囊内含数量不等的内生孢子，呈桑葚样，无芽生孢子及菌丝，见图6。

平板继续孵育至72 h，可见血平板上大小不一干燥样菌落，菌落中心凹陷，边缘有皱褶，见图7。SDA平板上为乳白色，圆形，表面光滑，边缘不齐的菌落形态，菌落较第1天湿润，见图8。

使用法国梅里埃VITEK2-Compact全自动微生物鉴定分析系统及其配套YST真菌鉴定卡进行鉴定，显示为Protothecawickerhamii(小型无绿藻菌)，菌落形态及涂片镜下检查、同化试验均符合小型无绿藻菌的生物学特性。使用法国梅里埃酵母样真菌药敏试剂盒 (微量稀释法)ATB FUNGUS 3进行药敏试验，显示常用药物最低抑菌浓度 (MIC)分别为两性霉素B≤0.5 mg/L,伊曲康唑2 mg/L，氟康唑>128 mg/L,5-氟胞嘧啶>16 mg/L，伏立康唑0.5 mg/L，提示两性霉素B及伏立康唑对该菌株具良好的抗菌活性。

3 讨 论

无绿藻普遍存在于我们生活的环境中，一般情况下不致病，但是当遭受外伤或者机体免疫力低下时可引起人类疾病,对于无绿藻病的确诊多依靠于标本的组织病理学和病原菌培养检查[4]。对于无绿藻的药敏试验，有研究报道学者采用E-test、琼脂稀释法以及微量肉汤稀释法测定无绿藻的最小抑制浓度 (MICs)，尽管这些方法对于酵母样真菌药敏的测定是成熟且具标准化的，但是它们用于评估藻类的药物敏感性可靠程度尚不清楚，无绿藻常表现出与体外药敏结果不一致的特性[5]。从目前对无绿藻的体外研究来看，其对两性霉素B和某些唑类如氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑敏感，由于细胞膜中性脂质部分中存在麦角甾醇，伏立康唑对小型无绿藻菌表现出优异的活性，本分离株体外实验显示，两性霉素B和伏立康唑对其具良好的抑菌活性，与以往文献报道结果相符[6-7]。对于无绿藻病的治疗，目前国际上还没有一个统一的治疗标准，国外推荐的治疗药物为两性霉素 B 或其脂质体、伏立康唑、伊曲康唑[5,7-9]。目前人类无绿藻病并不多见，临床标本分离到无绿藻菌也较为罕见，中国少见报道，但近几年无绿藻病感染发病率有明显升高趋势。本例患者首次发现肿块时不明诱因，入院前诊疗过程不详，故无法准确评估病原菌的入侵途径，但通过组织病理及培养检查可明确病原学诊断。案例也提示我们在临床微生物检验工作中应加强组织标本的涂片镜检，通过组织研磨后离心涂片可提高阳性率，须加深对无绿藻的菌落及镜下形态认识，重视无绿藻的感染，避免漏诊及误诊，为临床诊治提供有力依据。