两种不同湿化方式氧疗对有创机械通气患者脱机的效果观察

米颖 王莹

（天津市第一中心医院，天津 300192）

有创机械通气的应用极大地提高了危重患者抢救和治愈的成功率，但是人工气道建立后上呼吸道正常粘液纤毛清除防御系统的过滤、加温、湿化功能消失，如果对人工气道加温湿化不够，导致支气管分泌物粘稠，容易在人工气道内形成痰痂而堵塞气道，加重肺感染，影响呼吸功能，进而影响患者的脱机成功率。因此，良好的气道湿化是有创机械通气患者脱机成败的一个重要环节。有研究显示[1]高流量湿化氧疗系统对于呼吸道湿化，防止痰痂和痰栓形成所导致支气管痉挛，呼吸困难等引起的低氧血症起到了有效的预防作用。我科于2015年10月至2017年10月应用高流量湿化给氧方式对有创机械通气脱机患者实施氧疗，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月至2017年10月我院ICU有创机械通气患者120例。纳入标准：①年龄18～80岁；②留置气管导管患者；③意识清醒，可通过文字指认方式表达感受。排除长期机械通气无法脱机及脱机不足48 h的患者。本研究通过医院伦理委员会审核，并取得患者知情同意。采用前瞻性对照研究，利用随机数字表法将120例患者分为观察组60例和对照组60例。

1.2 方法 所有患者均经气管插管或气管套管方式建立人工气道，用一次性使用吸痰管进行开放式吸痰，湿化液为灭菌注射用水，脱机后观察组采用高流量湿化氧疗系统，该装置由AIRVOTM呼吸湿化治疗仪、MR850加温湿化器及加热呼吸管路组成，氧源连接治疗仪氧气入口，通过专用的呼吸回路及异型T管连接患者的气管导管，实现高流量湿化氧疗，根据患者的呼吸功能情况调节氧流量和氧浓度：氧浓度35%～40%、流量30～42 L/min。对照组采用氧气经湿化瓶加湿后，通过湿热交换器（Heatand Moisture Exchanger，HME）与患者的气管导管相连，根据患者的情况调节氧流量在3～5 L/min，氧浓度33%～41%。两组患者其余基础护理措施相同，病室温度控制在18～24℃，湿度60%～70%，两组均在脱机48 h内未拔管。

1.3 观察指标 观察两组患者入组时的年龄、性别、APACHE II评分。脱机前、脱机后12 h、24 h和48 h气道湿化效果、48 h脱机成功率（患者脱机持续48 h为脱机成功，反之视为失败）及患者的舒适情况，参照美国爱荷华大学辅助研究室开发的软件中感受板块设计舒适的图片和文字，协助患者选择 “是”和“否”进行回答。

湿化效果评价标准[2]：①湿化满意：气管内无痰栓、无结痂，分泌物较稀薄，顺利通过吸引管；气管听诊无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅，患者安静；②湿化过度：气道阻力增加，甚至支气管痉挛；分泌物稀薄，咳嗽频繁；气道听诊内痰鸣音多，需要不断吸引；患者烦躁不安，紫绀加重、生命体征改变；③湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难；气道听诊为干鸣音，气道内形成痰痂。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，气道湿化效果比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 观察组患者60例脱落3例，3例患者在48 h内自动出院；对照组患者60例脱落1例，该患者48 h内自动出院。两组患者入组时一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组患者48 h脱机成功情况及舒适率比较 两组12 h脱机成功率差异无统计学意义，观察组24 h、48 h脱机成功率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组舒适率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者48 h脱机成功率和舒适率比较[n（%）]

2.3 两组患者不同时间湿化效果比较 两组患者脱机0 h及脱机12 h湿化效果比较差异均无统计学意义（P＞0.05），脱机 24 h、48 h 湿化效果比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）；另外两组患者不同脱机时间点与本组脱机时间0h比较，观察组均无统计学意义（P＞0.05），对照组脱机12 h与脱机0 h比较差异无统计学意义（P＞0.05，）对照组脱机 24 h、48 h 与脱机0 h比较差异有统计学意义 （χ2=8.474，P=0.014；χ2=18.277，P＜0.001）。 见表 3。

3 讨论

3.1 高流量湿化氧疗可以提高脱机成功率 高流量湿化氧疗不仅能够为患者提供最佳的湿化气体，而且能够提供稳定准确的氧流量和氧浓度。可使吸入气的氧流量达到60 L/min，改善患者的通气，提高脱机成功率。高流量湿化氧疗可以消除解剖学死腔，防止呼出二氧化碳的再吸入，改善氧合，提高呼吸效率；在整个呼吸周期中提供可变的正压气道，延长呼气时间，利于排除CO2，使呼吸加深、平缓，提高肺泡通气[3]。本研究显示，脱机24 h及48 h脱机成功率两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明高流量湿化氧疗系统能够促进机械通气脱机成功率。

3.2 高流量湿化氧疗可以提高患者舒适度 空气经口鼻的加温加湿后到达肺部的温度为37℃，相对湿度100%，人工气道建立后绕过了口鼻的防御保护作用，导致气道干燥，是人工气道患者氧疗不舒适的主要原因。传统的吸湿冷凝加湿器加湿方式，仍会出现气道干燥、分泌物粘稠，难以排出、气管导管堵塞，使患者不能耐受[4]，研究报道[5]有高达29%的患者因严重不适而放弃治疗，而高流量湿化氧疗可为人工气道的患者提供符合生理需求的、核心体温下的饱和气体（37℃，44 mg/L），具有良好的耐受性[6]。 本研究利用感受板块软件协助患者选择舒适的图片和文字，评估舒适情况。高流量湿化氧疗患者的舒适率为98.2%，明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），对照组因气道干燥、痰痂形成及气道痉挛造成氧疗不舒适，舒适的治疗措施可提高患者的治疗依从性及治疗效果。

3.3 高流量湿化氧疗可以改善湿化效果 机械通气时气道湿化包括主动湿化和被动湿化，无论何种湿化都要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动，利于气道分泌物的排出，从而降低VAP的发生率。本研究显示使用HME氧疗48 h后气道分泌物粘稠，气道湿化效果下降，与脱机前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。使用高流量湿化氧疗24 h与HME组比较，气道湿化效果有明显的改善。说明在湿度60%～70%的环境下，使用HME氧疗，吸入的氧流量为3～5 L/min时不能提供足够湿度的气体，应用高流量湿化氧疗可使近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，可保护气道黏膜完整,维持纤毛正常运动，改善粘稠痰液的性状。

4 小结

建立机械通气患者的气道加温湿化是护理工作的重点内容，直接影响到患者氧疗效果及机械通气脱机的成功率。高流量湿化氧疗更接近于正常的生理给氧，具有良好的湿化效果，能更好的适应上呼吸道的生理功能，提高患者的舒适度及依从性，对机械通气患者的顺利脱机具有良好的辅助作用。

表3 两组患者不同脱机时间湿化效果比较（例）