格林模式对急性心肌梗死PCI术后患者自我管理水平的影响

2019-01-21张丽君

天津护理 2018年6期

张丽君

(天津市人民医院，天津 300121）

急性心肌梗死发病迅猛、常合并严重并发症、病死率较高[1]。经皮冠状动脉介入（PCI）[2]是重要的诊断和治疗手段之一，能较快地促进血运重建，增加冠状动脉循环血量，减少心肌坏死面积，降低病死率，缓解疼痛，具有成功率高、创伤小、恢复快、患者易接受等优点。但PCI术不能消除再发心肌梗死引起动脉粥样硬化的潜在致病因素，患者仍可能再次出现心绞痛，甚至出现心肌梗死症状而影响预后。因此患者在PCI术后保持健康生活方式、长期实施有效的自我管理十分重要。格林模式是一种诊断/评估模式，通过综合运用各种行为改变理论的组织框架制订行为干预策略的方法[3]。本文旨在应用格林模式对急性心肌梗死患者开展健康管理，探讨对患者自我管理水平的影响，为临床护理提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象选取我院2016年1月至7月接受PCI的急性心肌梗死患者100例。纳入标准：①符合2013年急性心肌梗死全球新定义的诊断标准；②首次行PCI术，且手术成功者;③术后无严重并发症；④患者神志清楚，且有良好的沟通能力；⑤天津市居住且自愿加入本研究。排除标准：①既往有精神病史或认知障碍不能配合者；②合并恶性肿瘤，脑卒中和近期感染及其他重大疾病。遵循知情同意原则，采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组各50例。研究中共脱落4例患者（干预组1例，对照组3例），最终纳入干预组49例和对照组47例。两组患者性别、年龄、学历、月收入、吸烟状况、血管病变部位、心功能等组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般人口学及疾病资料

1.2 研究方法

1.2.1 对照组采用传统方法进行管理。住院期间发放冠心病健康教育知识手册，在病房中进行健康教育，向患者讲解合理膳食、适量运动、戒烟限酒、自我心理调适、用药指导等内容，叮嘱患者有疑问及时询问。治疗期间在床旁进行面对面的教育，对入院健康指导中的内容（比如术后患者服药、饮食、症状管理等注意事项）进行再次强调，了解其疑惑内容并进行讲解，每次5～10 min。出院后进行常规的门诊复查。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 预调查 2016年11月至2017年2月，通过文献回顾，拟定访谈提纲，护士长及3名高年资护士对13名天津市某三甲医院急性心肌梗死PCI术后患者进行半结构式访谈。访谈对象中，男6例，女7例；年龄：30～45 岁 4 例、46～60 岁 5 例，61～70 岁 3例，＞70岁1例；文化程度：文盲1例，小学2例，初中5例，高中3例，大专2例；居住地：农村4例，县城4例，城市5例；工作性质：在职者5例，自由职业2例，农民3例，退休3例；已婚12例，丧偶1例。参考格林模式理论，其核心部分为基于对倾向、强化及促成因素的分析制定相应的健康干预方案[3]，整理归纳访谈资料，将影响急性心肌梗死PCI术后患者自我管理能力的相关因素分为倾向、促进和强化因素：①倾向因素：指急性心肌梗塞PCI术后患者的自我管理相关知识水平及自我管理行为的态度与动机。大部分心肌梗死术后患者及家属对疾病的认知水平不足，存在以下误区：PCI术后不再需要长期的治疗，导致其复诊、服药的依从性较差。关于自我管理的态度，患者及家属认为手术成功才是康复的关键，日常生活管理、症状管理、服药依从性管理、急救管理、情绪管理等其他因素无足轻重，且在这几大方面自我管理普遍存在误区。②促成因素：指促使行为或愿望得以实现的知识教育、培训、资源和技术。科室缺乏专业人员和团队，急性心肌梗死PCI术后患者自我管理宣传资料欠缺。③强化因素：指促使目标行为持续进行的因素，主要指医务人员的指导、亲人朋友的支持。研究中患者多缺乏自我监测、医务人员的专业个体化指导、家人朋友及社会对患者疾病方面的支持。

1.2.2.2 实施干预干预组在常规护理基础上，实施基于格林模式的护理干预。①针对倾向因素：开展急性心肌梗死PCI术后患者自我管理相关知识、信念、态度讲座。由2名高年资护士采用授课方式进行培训，每周2 d，每天1次，每次40～60 min。主要包括：用药知识、运动指导、饮食指导、急救知识、健康生活方式、情绪管理等自我管理的内容与方法。具体培训内容见表2。责任护士将讲座时间、地点、内容告知患者，并督促患者或家属参与。②针对促成因素：成立多学科教育小组，包括2名医生，1名营养师，3名护士。住院医师统筹患者的治疗方案，营养师负责患者的饮食指导，护士进行患者的集体教育、个人指导及随访咨询。从疾病治疗、营养、康复、心理各个方面制定患者的治疗方案。同时制作相关的自我管理教育卡、随访手册。建立医护、患者、家属微信群交流平台，及时为患者提供疾病自我管理相关资料（视频、图片、案例介绍、自我管理指南等），并于每周五下午17：00回答患者及家属疑惑，同时病友间分享其自我管理的经验。 ③针对强化因素：采用多种院外随访方式，包括电话、门诊以及网络随访。建立随访登记本，内容包括患者姓名、年龄、疾病诊断、手术情况、危险因素、出院带药情况，联系方式。患者出院时，根据患者个人情况制定自我管理计划，指导患者坚持每日填写自我监测日记，如血压、血糖、血脂检测时间及数值，排便情况，运动时间及方式，是否按时服药，吸烟数量，进食时间，食品名称及份量，体重等。嘱咐家属按时提醒患者执行自我管理计划，使其尽快养成良好的生活习惯。要求其出院后1、3、6、9、12个月来门诊进行复诊。若定期未到，进行电话或网络随访，了解其自我管理计划执行情况等，根据其反馈信息，进行措施的整改，强化患者的自我管理意识，纠正不良的健康行为。

表2 急性心肌梗死PCI术后患者自我管理教育专题讲座内容及时间安排

1.3 评价方法出院后3个月后于患者来院复查时对两组患者进行自我管理与生活质量的评价。

1.3.1 冠心病自我管理量表采用重庆医科大学任洪艳[4]编制的冠心病自我管理量表进行测评。该量表共27个条目，采用Likter5级评分法。量表总分为27～135分，分数越高表示自我管理水平越高。该量表共7个维度，不良嗜好管理（4个条目）、一般生活管理（5个条目）、症状管理（3个条目）、急救管理（3个条目）、疾病知识管理（4个条目）、治疗依从性（3个条目）、情绪认知管理（5个条目）。该量表的Cronbach’s α分数为 0.913，各维度分别为 0.818、0.881、0.848。总量表重测信度为 0.910，各维度分别为 0.867、0.794、0.870。

1.3.2 西雅图心绞痛问卷该量表[5]用于评估冠心病患者的生活质量。包括5个维度19个条目，躯体活动受限程度（9个条目），心绞痛稳定状态（1个条目），心绞痛发作情况(2个条目)，治疗满意程度(4个条目)，疾病认知程度（3个条目）采用Likert 5级评分方法，总分为5～95分，评分越高说明冠心病患者的生活质量和机体功能越好。

1.4 统计学方法采用SPSS16.0统计软件进行分析。采用频数、百分比对计数资料进行统计学分析描述，组间比较采用χ2检验；采用均数±标准差对计量资料进行统计学描述，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 干预前后两组患者自我管理及各维度得分比较干预前两组患者的自我管理及各维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。干预后观察组患者自我管理总分以及不良嗜好管理、症状管理、情绪认知管理、急救管理、疾病知识管理、一般生活管理、治疗依从性各维度得分均优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.001)，见表 4。

表3 干预前两组自我管理及各维度得分比较（分，±s）

=47) t P.61 -2.252 0.801 19 -0.437 0.663.33 -1.101 0.274情绪认知管理 7.27±1.68 7.37±1.98 -0.275 0.784急救管理 6.84±1.91 6.69±1.77 0.384 0.702疾病知识管理 11.00±1.70 11.14±1.96 -0.386 0.700一般生活管理 9.14±1.89 8.84±2.37 0.707 0.481治疗依从性管理 4.10±1.09 3.92±0.86 0.928 0.356

2.2 干预前后两组患者的生活质量及各维度得分比较干预前两组患者的生活质量及各维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。干预后观察组患者生活质量总分以及活动受限程度、心绞痛稳定状况、心绞痛发作情况、质量满意程度、疾病认知程度各维度得分均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001），见表 6。

表4 干预后两组自我管理及各维度得分比较（分，±s）

项目观察组(n=49)对照组(n=47) t P总分 79.39±5.81 63.13±5.01 14.658 ＜0.001不良嗜好管理 13.45±2.81 10.49±1.68 6.287 ＜0.001症状管理 10.88±1.74 7.38±1.62 10.168 ＜0.001情绪认知管理 10.41±1.68 8.49±2.07 4.989 ＜0.001急救管理 9.61±1.96 8.51±2.00 2.729 ＜0.001疾病知识管理 14.82±1.79 12.06±2.07 6.985 ＜0.001一般生活管理 13.24±2.32 10.83±1.93 5.533 ＜0.001治疗依从性管理 6.98±1.65 5.36±1.45 5.090 ＜0.001

表5 干预前两组得分生活质量及各维度得分比较（分，±s）

项目观察组(n=49)对照组(n=47) t P总分 40.55±2.33 39.76±3.78 1.254 0.213活动受限程度 26.18±1.72 25.49±2.95 1.425 0.158心绞痛稳定状况 2.14±0.94 2.24±0.97 -0.530 0.597心绞痛发作情况 1.86±1.08 2.02±0.69 -0.891 0.376治疗满意程度 6.00±1.12 6.06±1.60 -0.220 0.827疾病认知程度 4.37±1.52 3.94±1.16 1.566 0.121

表6 干预后两组得分生活质量及各维度得分比较（分，±s）

项目观察组(n=49)对照组(n=47) t P总分 64.98±4.77 55.38±4.70 9.921 ＜0.001活动受限程度 30.98±2.04 28.28±3.57 4.528 ＜0.001心绞痛稳定状况 6.39±2.15 4.87±2.18 3.427 ＜0.001心绞痛发作情况 5.57±2.42 3.94±1.63 3.890 ＜0.001治疗满意程度 13.76±2.41 11.49±2.40 4.610 ＜0.001疾病认知程度 8.29±1.81 6.81±1.93 3.861 ＜0.001

3 讨论

3.1 基于格林模式的护理干预提高了患者的自我管理能力表4显示，干预后干预组自我管理得分高于对照组，因此以格林模式为理论框架的健康教育效果优于传统的教育方法，这与其他研究结果[6,7]一致。传统的健康教育注重知识的补充，而格林模式关注明确影响患者健康的倾向因素（如人们的知识、态度、观念、偏好、信念、技能、改变行为自信等），强化因素（如同事或同伴的鼓励、媒体的宣传、公众舆论）和促成因素（如为了提高促使行为改变的便利性而提供的服务、政策的出台、社区提供的资源、家庭的支持等），其模式强调在信念和行为上的干预，使干预更加有效[6]。本研究通过文献回顾以及质性访谈等前期调研，以多维度的视角分析影响急性心肌梗死PCI术后自我管理过程中存在的问题，将原因整理归纳为倾向、促成、强化因素，从这三个方面出发，制定针对性自我管理健康计划。自我管理教育手册由多学科医疗小组对患者进行全面的调研基础上制定，更具有个性化、针对性，帮助患者解决自我管理过程中的各种问题，其教育内容丰富、形式多样，既有传统的发放宣传材料，又有联谊性的讲座团体活动，电话随访，网络随访。借助微信网络平台，促进医患、病友之间的交流，多样的活动降低了患者在长期疾病管理的被动与疲惫感。基于格林模式的护理干预措施，改正了患者以往疾病自我管理的误区，意识到自我管理对疾病的重要意义，有利于形成健康自我管理行为，比如保持良好的生活习惯、平稳的情绪状态、严格自我监测，合理饮食、适当运动、良好的用药依从性等。

3.2 基于格林模式的护理干预提高了患者的生活质量表6显示，干预后干预组生活质量得分高于对照组（P＜0.001）。以往研究证实，患者自我管理水平与生存质量呈正相关[7]。基于格林模式系统性的自我管理教育能够更准确的定位到提高患者自我管理行为的关键促进因素，有针对性的让患者了解到疾病管理中的误区，激发患者主动参与疾病的治疗、决策与管理，使患者更有信心来面对疾病，促进患者自我管理与增进健康行为的形成，从而减少疾病对患者生理、心理、社会的影响，提高患者的生存质量。本研究提示在以后的护理工作中要从多方面评估患者，对影响患者自我管理误区的因素有针对性的及时处理，降低患者的自我管理误区，提高患者的治疗信心。有研究表明[8]社会支持可以影响患者的生活质量，在本研究中通过对患者强化因素（家人社会支持）的干预，积极鼓励患者家属参与到交流中，医患与家属共同协作，为患者提供更多的社会支持，使患者的自我效能感大大增强，最终提高患者术后的生活质量。

3.3 研究的局限性由于研究条件和时间的局限性，本研究仅证实格林模式在急性心肌梗塞PCI术后患者自我管理方面的短期效果，其远期影响力尚未了解，未来拟延长研究时间，扩大样本量，以期在此领域展开进一步的研究。