住院患者静脉血标本采集质量改善研究

杨志敏 孟学军 耿爱香 刘伯芬

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

临床上70%～85%的诊断是建立在实验室检测结果的基础上[1]，血液标本的检测结果是临床医生准确诊断疾病，制定正确治疗方案的重要依据，而血液标本采集及送检工作的合格与否直接影响检验结果的真实性[2]。不合格血液标本是指无法完成实验室检测或影响检测结果准确性的血液标本。我院2016年10至12月份共采集住院患者静脉血标本217 077管，不合格标本为504管，不合格率为0.23%，高于国际标准化（ISO15189）规定的0.2%的标准。于2017年1月我院护理部特成立静脉血标本质量改善小组，对住院患者静脉血标本采集进行质量改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年10至12月住院患者进行检验的静脉血标本217 077份，其中不合格血标本504份，不合格率为0.23%。

1.2 方法

1.2.1 成立质量改善小组 成员包括护理部成员4人，临床科室护士长3人，检验科、网络中心各1人。入选条件：护理人员工作10年以上，主管护师以上职称，年龄35岁以上；检验科及网络中心人员均为中级以上职称，均为科室负责人。由护理院长任组长，负责质量改善小组的统筹协调工作；其余人员负责收集资料，数据处理，分析查找原因，制订整改措施，监督评价措施落实情况，最终完成目标。

1.2.2 现状调查分析

1.2.2.1 血标本不合格原因分析 对2016年10至12月504份不合格血标本进行原因分析，结果见表1。

1.2.2.2 全院护士静脉血标本采集相关知识问卷调查 以问卷形式调查护理人员静脉血标本采集操作流程及相关知识掌握情况，问卷共9条33项。该问卷包含采血前的评估准备工作、血管的选择、采血工具的选择、采血流程、采血管的选择及采血量、采血管采集顺序、采血管采血后摇匀方法、采血后标本的存放和送检，职业防护知识等共9个条目，每个条目2～4道选择题，每个选择题有1个正确答案，正确答案以天津市护理质控中心下发 《临床护理技术操作执行手册》为依据。共发放问卷300份，收回问卷300份，问卷合格率100%。结果显示，护理人员对静脉采血相关知识平均知晓率77.35%（平均知晓率=各条目知晓率总和/9），其中知晓率较低的3条依次为：采血管及采血量的选择73.67%，采血管摇匀方法及次数67.33%，采血过程中核对方法68.67%。

表1 不合格静脉血标本原因分析（n=524）

1.2.3 确定要因 小组成员从人、机、料、法、环五个方面进行原因分析，最终确定7个要因：检验科人员回收血标本不及时；夜班护士采血时间过早；护士对采血量不清楚；护士采血管类型选择错误；患者不配合；护士未掌握采血方法；护士采血时未充分摇匀。

1.2.4 确定目标 国际标准化（ISO15189）要求血标本不合格率平均低于0.2%。因此确定目标为血标本不合格率低于0.2%。

1.2.5 对策拟定及实施

1.2.5.1 完善静脉血标本采集流程 护理部制定静脉血标本采集流程，并纳入护理部文件，下发到临床科室，规范护理人员行为。新的静脉血标本采集流程将PDA纳入流程中，从患者身份的确定，采血管种类及采血量条形码的核对，送检时间等均应用PDA扫描，保证了患者的准确性、采血管及采血量选择的准确性、医嘱执行的准确性及标本的及时送检。

1.2.5.2 组织全体护理人员进行检验相关知识的培训 护理部邀请医学检验科主任针对检验相关知识对全院护理人员进行培训：讲解不合格标本对临床诊断的影响，血标本采集的要求及注意事项，采血前、中、后核对内容及方法，采血管摇匀方法及次数并进行现场演示。护理部与检验科召开协调会议，检验科制定《标本采集手册》下发各病区，将采血相关检测项目的目的、意义、所用试管、注意事项等装订成册，方便护理人员学习，为临床一线护理人员提供指导。

1.2.5.3 护理部检查督导 护理部主任、科护士长深入临床，跟踪抽查护士操作规范性。护士长负责本科室人员操作规范性检查。对不规范操作及时进行指导。

1.2.5.4 制定血标本交接流程 有研究表明[3]，空腹静脉血标本采集后1 h之内应及时进行生化检验，以确保检验结果的准确性。同时制定血标本交接流程，护士长根据科室工作量，合理排班，适时增加早班人员，静脉采血时间不得早于6：00，检验科增加到病区收取血标本人员，下病区时间前提至7：00。使静脉血在采集后1 h内到达检验科。

1.2.5.5 HIS系统自动整合 护理部与网络中心召开协调会议，网络中心在血标本条形码上增加试管种类及血量提示，根据患者化验项目利用HIS系统自动整合，即同一类试管项目集合到一张条形码上，并自动显示试管类型和需采集的血量，以提醒护士，减少试管选择错误和血量不符合要求情况的发生。

1.3 效果评价 通过3个月的培训与整改，收集2017年4至10月份住院患者静脉血标本531 135份，计算血标本不合格率。同时向临床护理人员随机发放问卷300份，抽查护理人员静脉血标本采集相关知识知晓率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件，质量改善前后静脉血标本不合格率,质量改善前后护理人员静脉血标本采集相关知识掌握情况等计数资料的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 质量改善前后静脉血标本不合格率比较（表2）。结果显示，质量改善后不合格血标本发生率较改善前降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 质量改善前后静脉血标本不合格率比较（例）

2.2 质量改善前后护理人员静脉采血相关知识掌握情况比较（表3）。

表3 质量改善前后护理人员静脉血标本采集相关知识知晓率比较[n=300，例（%）]

3 讨论

静脉血标本是判断患者病情进展程度及疾病治疗效果的重要依据，其质量关系到检验结果是否能够真实反映患者的病情。不合格的标本影响检验结果，误导医生的诊断，延误患者诊治，增加患者痛苦，增加患者住院日及经济负担，标本的二次采集，埋下医疗纠纷的隐患[4]。相关数据显示[5]，在出现检验误差的标本中，误差由护理人员操作不当而造成的超过35%。国家卫生计生委国卫办医函［2015］252号文件《麻醉等6个专业质控指标 （2015年版）的通知》指出，为进一步加强医疗质量管理，应规范临床诊疗行为，加强“临床检验”等6个专业质控指标的监测，促进医疗服务的标准化、同质化[6]。

在本次质量改善活动中，小组成员认真分析血标本不合格的原因，对全体护士进行了系统全面的培训，规范了相关的流程，完善标本交接流程，并实时监控标本不合格情况，使静脉血标本不合格率从0.23%下降到0.05%，达到并超过了预期目标。通过降低不合格标本数量，减少了检验标本重送检例数，节约了人力和财力，同时通过反复培训及督导检查，进一步规范了护理人员的行为，提高了护理人员血标本检验的相关知识，达到了质量改进的目的。