中药联合他克莫司软膏治疗儿童白癜风脾胃虚弱证35例临床研究

韩宪伟，李铁男，张涛

（1.沈阳市第七人民医院，辽宁沈阳110003；2.辽宁中医药大学，辽宁沈阳110032）

白癜风作为原发性的皮肤黏膜色素脱失性疾病，全世界发病率为1%～2%，可发生于局部，也可泛发周身[1]。25%的白癜风患者10岁以前发病[2]，约50%的白癜风患者在20岁前发病[3]，我国儿童患者平均发病年龄为7.57岁[4]。该病对患者的外观容貌影响严重，且对于儿童、青少年患者影响更为明显，可能原因是此类患者心理发育尚未成熟，心理承受能力相对不足。另外，由于该病病程较长，易反复发作，需多次治疗，治疗经费相对昂贵，故患儿家庭往往为此病需要承受较重的经济负担。目前的治疗方法虽较多，但疗效尚不满意。短期口服糖皮质激素作为临床上较为有效的治疗方案，虽对控制皮损进展具有一定疗效，但会引起诸多不良反应如毛发增多、体质量增加、库欣综合症等，儿童甚至会出现、长骨生长延缓、停止发育等不良影响，并且复发频率较高，故此类治疗往往不易被患者家属接受[5]。因此儿童白癜风的临床治疗存在一定难度。而中医中药在临床上具有一定的优势，疗效确切，患者依从性好，本课题组在2016年5月—2017年6月时间范围内选取我院皮肤科来诊的70例儿童白癜风患者作为研究对象，观察中药内服、外用配合他克莫司软膏治疗对儿童白癜风的疗效结果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床资料 本研究纳入2016年5月—2017年6月于沈阳市第七人民医院皮肤科门诊就诊，属于白癜风的患儿70例，随机分为治疗组与对照组，每组35例。治疗组：男20例，女15例；年龄1.5～13岁，平均（8.6±2.3）岁；平均病程（10.56±3.79）个月。对照组：男18例，女17例；年龄 2～14岁，平均（8.9±2.4）岁，平均病程（11.77±3.61）个月。2组患儿性别、年龄、病程等一般资料，经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.1.2 诊断标准

1.1.2.1 西医诊断标准 参照《皮肤性病学》[6]中关于白癜风的诊断标准拟定。

1.1.2.2 中医辨证标准 参照《白癜风中医治疗专家共识》[7]中脾胃虚弱型“白癜风”的辩证标准拟定。

1.1.3 纳入标准 ①符合上述中医诊断标准，符合中医辨证标准，属于脾胃虚弱证；②年龄在1.5周岁～14周岁之间，包括1.5周岁和14周岁患者，男女不限；③确诊后近1个月尚未接受过系统药物治疗，未外用过糖皮质激素制剂；④无合并其它重要脏器严重疾患及并发症；⑤签署知情同意书，并严格执行医嘱拟定的治疗方案。

1.1.4 排除标准 ①不符合纳入标准者；②按个人意愿任意更改治疗方案或不能服从诊疗规范者；③不能接受随访者；④对本研究干预中药及外用药物过敏者。

1.1.5 剔除标准治疗期间拒绝，或不遵从医嘱用药者；出现不良药物反应者；主动退出本研究者；因临床资料不全、不清晰不能进行疗效判定者。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组 内服方：鸡内金9 g、焦麦芽9 g、党参 9 g、白术 9 g、茯苓 6 g、炙甘草 3 g、炙黄芪 9 g、陈皮 6 g、黑芝麻 10 g、当归 9 g、金银花 9 g、防风 9 g。根据年龄酌情加减用量。随症加减：大便秘结加郁李仁，上肢白斑加姜黄，下肢白斑加木瓜。饮片由沈阳市第七人民医院中药房统一提供，药物均由医院煎药室，采用煎药机统一煎煮制备，1.5～5岁患儿，每付药煎煮约100 mL，50 mL/次，2次/d，服药困难患儿建议不限次数，少量频服；5～14岁患儿，每付药煎煮约 200 mL，100 mL/次，2次/d。外洗方：以内服方为基础，每付药渣由药房装入塑料袋中交予患者家属，于家中冷藏，每日取出1付药渣，自行煎煮时加水3 000 mL，武火煮沸之后，改文火再煎10 min，药液稍凉之后熏蒸白斑处，待其冷却到38℃～40℃左右，对皮损处进行拍洗，熏洗总时间以20～30 min为宜，洗后不用清水清洗，自然晾干，2次/d。待皮肤自然晾干后于白斑处均匀涂抹0.03%他克莫司软膏治疗。

1.2.2 对照组 于白斑处单独涂抹0.03%他克莫司软膏（安斯泰来制药（中国）有限公司，国药准字J20140147），10 g/支，适量涂抹于患处，2 次/d。2 组疗程均为3个月。

治疗期间规律饮食、合理搭配、不过食富含酸性口味食物，保持愉悦心情，保证充足的睡眠，多参与同龄人游戏，避免孤僻。家长要注重患儿心灵安慰，避免患者精神紧张、焦虑、压抑，保证精神卫生健康，避免外部伤害，多食用黑色食品如黑芝麻、黑豆等，少吃富含维生素C的果蔬，如西红柿、猕猴桃、山楂等。

1.3 观察指标 ①色素积分判定标准参照相关文献制定[9]0分：病变皮肤颜色乳白或纯白色，未见色素沉着斑；1分：病变皮肤颜色淡白，可见色素沉着斑少许；2分：病变皮肤颜色淡褐，可见较多色素沉着岛；3分：病变皮肤颜色黄褐，转变成近正常颜色或完全正常肤色。②生活质量评分，采用皮肤病生活质量（DIQL）调查量表[10]，共10个问题，每个问题记录 0分，无；1分，有一点；2分，比较严重；3 分，非常严重；总分共0～30分，得分与生活质量成反比，分值高生活质量低；治疗前后各评价1次。

1.4 疗效评定标准 参照相关文献制定[8]痊愈：白斑皮疹全部消退，原皮损处肤色恢复正常；显效：白斑皮疹大部分消退或面积缩小，原皮损恢复正常肤色的面积＞50%；好转：白斑皮疹部分缩小恢复正常肤色的面积＜50%；无效：白斑皮疹面积无缩小，无色素再生，甚至皮损范围扩大。有效率＝（痊愈例数＋显效例数）／总病例数×100%。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS20.0版本软件进行统计分析，数值资料以（±s）表示，数值资料符合正态性和方差齐性时，组间比较采用成组t检验，组内比较时采用配对t检验；不满足正态性和方差齐性时采用Wilcoxon、Mann-Whitney秩和检验；等级资料采用秩和检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例最终完成情况 中医组剔除1例，实际完成34例；西医组剔除3例，实际完成32例。

2.2 临床疗效对比 治疗组在痊愈率与显效率方面，高于对照组（Z=-2.506，P=0.012），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 2组患者临床疗效比较 例（%）

2.3 治疗前后各项评分比较 治疗前2组患者各项评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组色素积分显著高于对照组（P<0.05），生活质量评分明显低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 2组患者治疗前后各项评分组内及组间比较（例±s）

表2 2组患者治疗前后各项评分组内及组间比较（例±s）

注：组内比较，与治疗前比较，*P<0.05；组间比较，与西医组比较，△P<0.05。

组别 n 时间 色素评分 DLQI治疗组 34 治疗前 0.53±0.04 18.86±4.62治疗后 2.46±0.03*△ 2.47±1.29*△对照组 32 治疗前 0.55±0.05 19.15±4.53治疗后 1.68±0.07* 6.23±2.61*

3 讨论

目前白癜风的病因及发病机制尚不明确，多被认为与自身免疫、黑素细胞自毁、神经因素、内分泌因素、遗传因素、细胞因子、氧化应激反应等诸多方面有关[11]。儿童白癜风与成人不同，临床上儿童白癜风被视作一种独特类型，其好发于患儿身体裸露部位，加之反复难愈，极易导致患儿出现焦虑、敏感、害羞等心理情绪，影响其身心健康[12]。他克莫司软膏为大环内酯类免疫调节剂，能阻止一些淋巴因子的基因转录而控制白癜风的发展，通过抑制局部病灶异常免疫反应，增强酪氨酸酶活性和促进角朊细胞分泌细胞因子，令残存的黑素细胞大量生长增殖并促进黑素细胞向病灶部位迁移、分裂、繁殖，最终通过生成新的黑色素，抑制疾病的发展[13-14]。但因存在个体差异，单用外用药存在疗效欠佳、起效慢、疗程长等问题。因此，为更好地控制病情，乃至治愈疾病，全身系统用药尤为重要，古今皆此。

祖国医学将白癜风称为“白癜”、“斑驳”、“白驳”、“白点风”等。本病的中医证型可见脾胃虚弱型、气血不和型、肝郁气滞型、经络郁阻以及肝肾不足型[7]。由于儿童思想简单，少有思郁，故肝郁气滞型少见。同时小儿脾常不足，运化功能尚未健旺，加之儿童生机旺盛，对营养物质需求量大，且饮食不知自节易伤脾胃。故脾胃虚弱型儿童白癜风在临床上较为多见。脾胃同居中焦，为“后天之本”，是气血生化之源。李东垣之《脾胃论》中提到：“内伤脾胃，百病由生。”若脾胃虚弱，精微化生不足，血液生成乏源，肌肤失荣，加之风邪客于肌腠，造成气血不和，阴阳失调，最终导致皮肤白斑。可见白癜风既有本虚又兼标实。此外，部分患者可因精神伤害、休息不足、化学污染等因素导致气滞血瘀，寒湿内阻，使皮肤失于濡养而发病。

本研究的中药处方为我院皮肤科协定方—小儿祛白Ⅰ号方。方中鸡内金为鸡的干燥砂囊内壁（肌胃），性甘、寒，主入脾、胃二经，可宽中健脾，消食和胃，善治小儿乳食结滞。鸡内金、麦芽，均为消食健胃之上品，二者合用，能宣五味，开胃气，促进脾胃蠕动消化食物，且无一般健脾药物燥热之性，避免儿童“上火”，同时配合白术等健脾药物能防久服消耗元气之弊。方中党参、白术、茯苓、陈皮、炙甘草寓“异功散”之意能治小儿脾虚气滞型厌食之证，故对脘痞不舒、神疲乏力、纳呆、腹泻等兼症具有良效。方中黄芪性甘、温，蜜炙可增强其补益中气的作用与党参相合能大补脾胃之气，顾护“后天之本”，使气血化生有源。方中防风，辛甘，微温，能祛风解表，乃风药中润剂也。若补脾胃，引此药效力增倍。防风得实卫之黄芪，可使邪去而外无所扰；防风配白术可“培中固里”，使脾健内有所据，即所谓“发在芪防收在术”，内外兼顾。白癜风其“风”字代表本病的病因与风邪密切相关。白斑具有发展迅速，涉及面广，变化多端等特点，与风邪善行而数变的特性完全相符，故防风之用妙不可言。方中当归性甘、辛、温，归脾、心、肝经，功善补血活血，能使血足而肤自荣，络通而风自散，与善祛外风之防风相合，共奏“行血灭风”之效，同时还可助补因脾胃虚弱所致之气血亏虚。方中黑芝麻，性甘、平，可补肝肾，益精血。现代研究发现，黑芝麻水提液能够促进酪氨酸酶表达，增加黑色素合成量，促进皮损复色[15]。方中金银花性甘寒、气芳香，归胃、肺、心、大肠经，甘寒清热而不伤胃，芳香透达又可祛邪。既可制约上述诸药温热之性，又可透邪达表。

中药外治法在祖国医学中传承较久，疗效口碑皆佳，其优势在于能使药物直达病所，便于吸收。中药药渣煎液熏洗过程中产生的温热作用、药物摩擦刺激作用，可加速局部血液循环，加速中药透皮吸收，促进机体新陈代谢，从而改善局部组织营养，加快皮损复原。同时药渣煎煮经济环保，废物利用，充分发挥了中医中药的内外功效，体现了传统医学价值。2组结果经对比显示：在总有效率及各项评分方面治疗组均优于对照组，说明中药内外合用联合他克莫司软膏外涂治疗儿童白癜风在促进皮损复色及提高患儿生活质量上具有较好疗效，故值得临床推广应用。基于本次研究，接下来笔者拟以本方为基础进一步开发研制院内制剂，以期更好的为临床服务。