盐酸达克罗宁胶浆对鼻内镜手术患者全麻苏醒期躁动的预防作用

2019-01-20朱玉梅

中国医学创新 2019年28期

朱玉梅

【摘要】目的：研究鹽酸达克罗宁胶浆对鼻内镜手术患者全麻苏醒期躁动的预防作用。方法：选取本院ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，全麻下行择期鼻内镜手术的患者120例，随机分为三组，每组各40例。对照组（C组）在气管导管前1/3涂抹不含盐酸达克罗宁的空白胶浆3 mL盐酸，抹管组（H组）在气管导管前端1/3处均匀涂抹1%盐酸达克罗宁胶浆3 mL，含服加抹管组（H+M组）将达克罗宁胶浆7 mL含于咽喉部5 min，气管导管前端1/3处均匀涂抹1%盐酸达克罗宁胶浆2 mL。分别于诱导前（T0）、拔管前（T1）、拔管时（T2）、拔管后10 min（T3）和20 min（T4）记录SBP、DBP、HR，记录T1、T2、T3、T4时点三组躁动评分（RS）和Ramsay镇静评分（RSS），并记录三组睁眼时间、拔管时间及不良反应发生的情况。结果：C组血压和心率在T2、T3、T4时间点均有明显波动，而H组和H+M组血压和心率相对平稳，与C组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。C组RS在T1、T2、T3、T4时间点均高于H组和H+M组，而H组和H+M组RSS在T1、T2、T3时间点均高于C组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。H组和H+M组不良反应均明显少于C组（P<0.05），且苏醒时间无明显延长（P>0.05）。结论：盐酸达克罗宁胶浆能够安全有效地预防鼻内镜手术患者全麻苏醒期躁动，苏醒质量高。

【关键词】盐酸达克罗宁胶浆鼻内镜手术苏醒期躁动不良反应

Effect of Dyclonine Hydrochloride Mucilage on Preventing the Restlessness in Patients with Endoscopic Nasal Surgery after General Anesthesia/ZHU Yumei. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： 047-051

[Abatract] Objective： To study the effect of Dyclonine Hydrochloride Mucilage on preventing the restlessness in patients with endoscopic nasal surgery after general anesthesia. Method： A total of 120 patients with ASA grade Ⅰ，Ⅱ and selective endoscopic sinus surgery under general anesthesia were randomly divided into three groups， 40 cases in each group. The control group （group C） was smeared 3 mL of blank mucilage without Dacronin on the front of tracheal tube 1/3， the wiping tube group （group H） was smeared 1% Dacronin Hydrochloride Mucilage 3 mL evenly on the front of tracheal tube 1/3， the group H+M was contained 7 mL of Dacronin Hydrochloride Mucilage in pharynx and larynx for 5 minutes， and the front of tracheal tube 1/3 was evenly smeared with 1% Dacronin Hydrochloride Mucilage pulp 2 mL. The levels of SBP， DBP and HR were recorded before induction （T0）， before extubation （T1）， at extubation （T2）， after extubation 10 minutes （T3） and 20 minutes （T4）， respectively. The restlessness score （RS） and Ramsay sedation score （RSS） were recorded at T1， T2， T3 and T4， the eye opening time， extubation time and adverse reactions were recorded in the three groups. Result： The BP and HR of C group fluctuated at T2， T3 ， T4 point， while M group and H+M group were steady （P<0.05）. The RS of C group were apparently higher than those of M group and H+M group， while the RSS of M group and H+M group were higher than that of C group， there were statistically significant difference （P<0.05）. The adverse reactions of M group and H+M group were significantly lower than those of C group （P<0.05）. There were no significant differences among three groups in the time of extubation （P>0.05）. Conclusion： Dyclonine Hydrochloride Mucilage can safely and perfectly prevent the restlessness in patients with endoscopic nasal surgery during emergence after general anesthesia， while would not prolong the extubation time.

[Key words] Dyclonine Hydrochloride Mucilage Endoscopic nasal surgery Restlessness Adverse reaction

First-authors address： The No.5 Peoples Hospital of Shenyang， Shenyang 110023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.012

全麻苏醒期躁动主要是指全麻苏醒期出现的兴奋、定向障碍、躁动、语无伦次或者无理性言语等不适当行为，重者可导致意外伤害等严重后果，甚至危及患者的生命安全，明显背离外科患者术后加速康复的理念[1-2]。鼻内窥镜手术历时短，创伤小，但术后鼻腔填塞可影响患者呼吸，全麻苏醒期躁动发生率高达25.445%，多见于拔管期。本文拟观察盐酸达克罗宁胶浆对鼻内镜手术患者全麻苏醒期躁动的预防效果，以提高鼻内镜手术患者苏醒期麻醉管理质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经过本院医学伦理委员会批准并与患者签署知情同意书。选取本院全麻下行鼻内镜手术的患者120例。纳入标准：年龄18～65周岁，性别不限，麻醉分级为Ⅰ、Ⅱ级[依据美国麻醉师协会（ASA）分级标准]。排除标准：术前有严重高血压及心、肺、肝、肾等重要脏器疾病;局麻禁忌证;精神系统疾病，认知功能障碍，神经肌肉疾病及药物过敏史;有哮喘病史;术前发音异常，语言表达障碍，困难气道。本试验采取随机盲法，按随机数字表法将患者分为三组：对照组（C组），抹管组（M组）和含服加抹管组（H+M组），每组40例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法术前常规禁饮禁食，入室后开放上肢静脉，常规监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），记录基础值。对照组在气管导管前1/3涂抹不含达克罗宁的空白胶浆3 mL，抹管组在气管导管前端1/3处均匀涂抹1%达克罗宁胶浆（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20041523，规格：10 mL︰0.1 g）3 mL，含服加抹管组将达克罗宁胶浆7 mL含于咽喉部5 min，气管导管前端1/3处均匀涂抹1%达克罗宁胶浆2 mL。麻醉诱导均采用咪达唑仑（生产厂家：宜昌人福药业，批准文号：国药准字H20067040，规格：2 mL︰2 mg）0.05 mg/kg，舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，批准文号：国药准字H20054256，规格：1 mL︰50 μg）0.3 μg/kg，丙泊酚（生产厂家：西安立邦制药有限公司，批准文号：国药准字H19990282，规格：20 mL︰0.2 g）1.5～2.5 mg/kg，顺式苯磺酸阿曲库铵（生产厂家：上海医药，东英药业，批准文号：国药准字H20123332，规格：10 mg）0.2 mg/kg。气管内插管后接麻醉机控制呼吸，麻醉机参数：潮气量为8～10 mL/kg，呼吸频率为12～16次/min，吸呼比为1︰2，氧流量为2 L/min[3]。术中维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）为35～45 mm Hg。术中持续泵注瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业，批准文号：国药准字H20030200，规格：1 mg）0.10～0.25 μg/（kg·min），吸入1.5%～2.5%七氟烷（生产厂家：鲁南贝特制药有限公司，批准文号：国药准字H20080681，规格：100 mL）维持麻醉，根据HR、BP等变化随时调整药量[4]，使MAP的波动幅度小于基础值的20%，视肌松情况间断静脉推注顺式苯磺酸阿曲库铵0.5 mg/kg。手术结束时停止所有麻醉药物，所有患者未给肌松拮抗剂。待患者能按指令睁眼，出现自主呼吸，肌张力恢复，SpO2>95%后拔出气管导管。

1.3 观察指标与评定标准观察并记录三组麻醉诱导前（T0），拔管前（T1），拔管时（T2），拔管后10 min（T3）和20 min（T4）的SBP、DBP及HR，并测量T1、T2、T3、T4时间点的躁动评分（RS）和Ramsay镇静评分（RSS）。记录三组患者的睁眼及拔管时间和不良反应发生情况。RS：0分，安静且合作;1分，吸痰刺激时有肢体活动;2分，无刺激时有挣扎，但无须按压;3分，挣扎剧烈，需按压。RSS：1分，不安静、烦躁;2分，安静、合作;3分，嗜睡，能听从指令;4分，睡眠状态，可唤醒;5分，呼唤反应迟钝;6分，深睡状态，呼唤不醒。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用重复测量资料的方差分析，两组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较三组性别、年龄、基础血压等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组不良反应发生情况与拔管时间比较与C组比较，M组与H+M组躁动、呛咳、屏气及咽喉不适人数明显减少（P<0.05），虽睁眼和拔管时间稍有延长，但三组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2、3。

2.3 三组不同时间点SBP、DBP、HR比较与T0比较，C组患者SBP在T1、T2、T3、T4时增高，DBP和HR在T2、T3時有显著增高，M组和H+M组SBP在T1、T2时有显著增高，差异均有统计学意义（P<0.05）。与C组相比，M组和H+M组SBP T2、T3、T4时差异均有统计学意义（P<0.05），DBP和HR在T2、T3时差异均有统计学意义（P<0.05）;H+M组SBP、DBP及HR与M组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 三组不同时间点RS与RSS评分比较与C组相比较，M组和H+M组RS评分T1、T2、T3、T4均较低，而RSS评分T1、T2、T3均较高，差异均有统计学意义（P<0.05）;H+M组与M组RS与RSS评分相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

气管内插管是全身麻醉的一个重要组成部分，它保证了手术过程中患者呼吸道的通畅与机械通气的进行，使患者在手术中能够以接近生理呼吸的方式得到充分氧供，保证了患者生命体征的平稳和内环境的稳定。然而气管导管的置入和苏醒期拔管的过程，对患者都是一种伤害性刺激，尤其是苏醒期拔管时会引起机体躁动、呛咳等不良反应，极易造成患者自身意外伤害等情况。此外，躁动患者交感神经兴奋，血压、心率升高，使心肌耗氧量增大，循环负荷增加，极易发生心脑血管意外。如何安全有效地预防苏醒期患者躁动，使患者苏醒期生命体征平稳，情绪安静，是衡量全身麻醉成功与否的重要指标之一。

鼻内镜手术历时短，创伤小，但手术位置较深，不宜缝扎止血，常采取膨胀海绵或纳吸棉填塞止血，并防止鼻腔鼻窦粘连或再狭窄。术后患者由鼻式呼吸改为口式呼吸，尤其是治疗前病情较轻的患者，这种不适感与恐惧感会更加明显，术前提醒不能完全避免术后呼吸通道改变诱发的拔管期躁动，躁动发生率高达25.445%，苏醒期躁动还会引起血压剧烈升高，进一步引起创面继发性出血，造成一系列严重并发症，给麻醉管理方面带来了很大的困难，因此尤其需要预防躁动[5-6]。

盐酸达克罗宁胶浆是由盐酸达克罗宁加医用袪泡剂、增稠剂和稳定剂等辅料配制而成[7-8]，是一种新型的局部麻醉剂，对黏膜有表面麻醉效果，具有穿透力强的特点，一般2～10 min起效，能起到润滑效果，减少摩擦，明显减轻气管导管对咽喉部的刺激，阻断咽喉部来自神经的传入冲动，保持血流动力学及血氧饱和度的稳定，无过敏反应[9-10]。达克罗宁胶浆中含有一定量的羧甲基纤维素钠作为增稠剂，使制剂具有一定的黏稠度，可以使药物均匀地涂布气管导管表面，插管后均匀分散在咽喉部和气管表面，并可维持2～4 h[11]，甚至更长。本研究入选病例均在2 h内完成，拔管时间在达克罗宁作用时间范围内。本品毒性较普鲁卡因低，大鼠和小鼠口服后LD50为0.37、0.21 g/kg，相当于临床推荐剂量的222和126倍;小鼠腹腔注射LD50为0.047 g/kg，相当于临床推荐剂量的28.2倍，安全性高[12]。

本研究结果显示，H组和H+M组各个时点躁动评分均低于对照组（P<0.05），但H+M组与H组相比，无论在稳定循环，还是减少躁动等不良反应方面均未表现出明显优势。说明达克罗宁可以有效降低躁动的发生，减轻躁动程度，原因可能是将达克罗宁胶浆均匀涂抹于气管导管表面，可以减少导管置入过程对咽喉部及气管壁的摩擦，同时因其具有表面麻醉作用，减少了患者咽喉部反射和术后咽喉部的不适，降低了患者全麻术后咽喉痛的发生率，减轻了术后咽喉疼痛程度，且发挥这一作用以气管导管前端涂抹方式为主。H组和H+M组睁眼时间及拔管时间略有延长，可能是因为作为局麻药，达克罗宁发挥了良好的咽喉部镇痛作用，使患者疼痛刺激减少，因此表现出更加镇静的状态，但与C组相比，差异无统计学意义（P>0.05），显示达克罗宁并未对苏醒造成明显影响，文献[13-15]也证实了这一试验结果。

综上所述，鼻内镜手术患者的麻醉较为特殊，对麻醉要求较高。达克罗宁能有效减少刺激咽喉壁的神经冲动，持续作用于咽喉壁和气管黏膜，减少局部的不良刺激，减轻患者痛苦，提高对气管导管的耐受性，明显降低躁动等不良反应的发生率，提高患者依从性，使麻醉过程更平稳、安全，且不影响苏醒过程。气管插管前应用达克罗宁涂抹气管导管前端1/3，操作简单易行，值得在麻醉实践中推广应用。由于本研究所观察的病例样本量有限，对有无药物不良反应及疗效确定方面尚有待进一步观察追踪。

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