麻杏石甘汤在儿科中的运用体会

吴丹敏

315731浙江省象山县石浦镇中心卫生院

麻杏石甘汤系张仲景《伤寒论》中的名方，临床上加减后广泛用于小儿肺炎、哮喘、喘息性支气管炎等肺系疾病[1]。条文63 中说：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”条文162 中说：“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草汤。”究其方义，邪热壅肺，宣降失司，则见喘逆；肺合皮毛，热壅于肺，迫津外泄，则有汗出。其“无大热者”，是谓表无大热，而里热壅盛，并非热势力不甚。且此症伴有咳嗽、口渴、苔黄、脉数等里热证像。所以其辨证要点是表热已去，而里热盛，伴有咳喘而不恶寒，兼口渴，脉数等[2]。而今临床上加减运用更广泛。笔者觉得以肺热为主的呼吸道疾病兼可加减用之。下述临证典型案例与同道共享。

肺炎喘嗽

肺炎喘嗽临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。其中风热闭肺证与痰热闭肺症，均以麻杏石甘汤加减治疗，疗效显著。

例1：患儿，男，3 岁。因肺炎住院，西医抗生素、雾化吸入等治疗5 d后，体温反复，咳嗽仍未见好转，要求同时服用中药。刻下：咳嗽痰黄不易咯出，唇朱面红，口干，舌红苔薄黄，指纹紫滞。查体：体温38℃，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°红肿，双肺呼吸音增粗，可及细小湿啰音。辨证为风热闭肺，予麻杏石甘汤合银翘散加减，方药组成：炙麻黄3 g，杏仁6 g，生石膏12 g(先煎)，生甘草3 g，金银花6 g，连翘10 g，淡竹叶6 g，款冬花6 g，紫菀6 g，浙贝母10 g，前胡6 g，瓜蒌皮10 g。3 剂后，热平咳少痰活。前方去银翘、淡竹叶，加淡竹茹6 g，瓜蒌皮10 g。5 剂后，咳平，予沙参麦冬汤养肺。

例2：患儿，女，7 岁，肺炎，因无法住院只能门诊抗生素及雾化等治疗，家长遂来中医门诊要求中药同治。刻下：咳嗽发热，痰鸣气促，咽痛，面赤唇朱，口渴，大便干，舌红苔黄，脉弦滑。查体：体温39℃，咽部充血痰黏，双侧扁桃体Ⅲ°肿大，喉间痰鸣。双肺呼吸音粗，可及明显痰鸣音。辨证为痰热闭肺，予麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减，方药组成：炙麻黄3 g，杏仁6 g，生石膏(先煎)15 g，生甘草3 g，葶苈子6 g，苏子6 g，桑白皮10 g，黄芩6 g，鱼腥草15 g，浙贝母10 g，冬瓜子10 g，海浮石(先煎)15 g。3 剂后，便通热降，痰少咳轻，咽痛尚有。前方去苏子、黄芩、海浮石，加淡竹茹6 g，三叶青6 g，大力子6 g。5剂后，咳平。

哮 喘

哮喘是一种反复发作的痰鸣气喘疾病。发作期的热性哮喘适用麻杏石甘汤的治疗。临床症见咳嗽喘息，喉间痰鸣，咯痰黄稠，胸膈满闷，身热面赤，口干，咽红，便秘，舌红苔黄，脉滑数。

例3：患儿，男，5岁。喘咳气促3 d，喉间哮鸣音，痰黄胸满，面赤唇朱口干，舌红苔黄，脉滑数。体检：体温38.5℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺可及明显哮鸣音。治以宣肺平喘，方选麻杏石甘汤+地龙合苏葶丸，方药组成：炙麻黄3 g，杏仁6 g，生石膏(先煎)15 g，生甘草3 g，地龙6 g，苏子6 g，葶苈子6 g，白芥子6 g，前胡6 g，款冬花6 g，川贝母3 g。5 剂后，病情减轻，两肺听诊哮鸣音减少。前方去苏子，川贝母，加浙贝母10 g，桑白皮10 g。5 剂喘平。再予沙参麦冬百合汤加减清肺。此患儿因方中加用地龙，增加了泻肺平喘的功能，亦广泛运用于“喘息性支气管炎”，疗效显著，比西医雾化吸入疗效更佳。

鼻窒(肺热证)

肺热鼻窒，临床症见鼻塞涕黄或白，或伴有发热咳喘，唇红，舌苔薄黄或腻，大便偏干，脉数等。治以清肺通窍。拟麻杏石甘汤加以通窍之物。

例4：患儿，女，3 岁，鼻塞黄涕1周，伴有咳嗽气促，唇红便干，胃纳尚可，夜寐因呼吸欠畅而时有哭闹，舌红苔薄黄，脉浮。查体：咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音增粗。治以清肺通窍。拟麻杏石甘汤加以通窍药物，方药组成：炙麻黄3 g，杏仁6 g，生石膏12 g(先煎)，生甘草3 g，蝉蜕3 g，苍耳子4 g，望春花6 g，薄荷3 g(后下)，大力子4 g，款冬花6 g，竹茹6 g，桔梗3 g，浙贝母10 g，地龙6 g，5 剂后，涕少鼻通咳平。

讨 论

查阅文献资料可知，麻杏石甘汤在临证过程中使用非常广泛，尤其是在小儿肺炎、哮喘、百日咳等[3-5]。笔者尝试使用麻杏石甘汤以来，在儿科咳喘病治疗中得到进一步验证，即使在鼻炎施治过程中也予以施用。其主要辨证在于“肺热”，而小儿体质阳热者为多，现代生活条件以膏滋厚味者喂养为多，外感后极易入里化热而壅于肺，引起咳嗽、喘促。而麻杏石甘汤有宣肺平喘泄热之功效，可对症用之，疗效显著。

防治：①注意冷暖：当季节变化，寒温交替时，小儿着衣需顺应气候变化而增减，尤其日夜温差过大时，白天气温升高或活动后易出汗，衣服就应减少，尤以小儿活动后多毛孔腠开，易感冒。因此必须马上擦干换衣。晨夜稍凉，则需多穿衣服(可借鉴26℃穿衣法则)。②饮食注意营养搭配：要荤素结合，多吃水果蔬菜，不要一味给予高热量、高蛋白的食物，这样容易引起营养过剩，反致营养不良，从而易生病。③注意劳逸结合：过分紧张的学习与劳累，心理压力加重，也会抵抗力下降。而必要的活动和适度的锻炼，则可以使小儿身心得到健康发展与成长。