末端回肠悬吊术在腹腔镜下低位直肠癌根治术中的应用

杨增辉 鲍传庆 许炳华 沈晓明 史益凡 赵天天

无锡市第三人民医院胃肠外科（江苏无锡214041）

直肠癌是我国较为常见的消化道肿瘤，其中低位直肠癌的占比达到60%～75%［1］。随着现代医学理念、科学技术的进步，以及患者对生活质量的追求，低位超低位保肛手术得以实现［2］。然而，保肛术后带来的吻合口瘘成为了避不开的话题，有研究表明，低位吻合是直肠癌术后吻合口瘘发生的独立高危因素［3］。目前临床上通过预防性肠造口来应对吻合口瘘的发生，但是肠造口术亦存在相关并发症，同时会给患者带来了二次手术伤害，并增加了经济的负担。基于此，我院提出了一种新的术式——末端回肠悬吊术，采用前瞻性研究的方法探讨其在腹腔镜低位直肠癌根治术中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 病例入选标准：（1）年龄＜75 周岁；（2）术前均经肠镜病理诊断明确，且肿瘤下缘距肛缘4～7 cm；（3）术前临床TNM 分期为Ⅱ～Ⅲ期a；（4）对于T3 或T2N+均予以行术前新辅助放化疗。排除标准：（1）术中因肿瘤下切缘阳性，行联合会阴部切除术；（2）有精神疾病史（包括中-重度抑郁症患者）；（3）重度营养不良；（4）存在严重脏器功能不全，或活动性的消化道出血，或肿瘤梗阻。本研究经医院伦理委员会批准。

根据上述标 准，2015年9月至2017年9月 期间，无锡市第三人民医院收治的40 例低位直肠癌患者纳入研究，采用信封法随机分为回肠悬吊组和回肠造口组，每组各20 例。入组前，充分告知患者手术具体治疗方案，且均征得患者及家属的同意。所有患者入院后常规进行病史采集、体格检查和辅助检查等，明确术前诊断，并进行一般状况评估。两组患者术前一般资料。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 comparison of general data between the two groups±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 comparison of general data between the two groups±s

P 值病例数年龄（岁）性别（男∶女，例）体质量（kg）体质指数（kg∕m2）肿瘤下缘距肛缘距离（cm）肿瘤分期（例）Ⅱ期Ⅲ期回肠悬吊组20 62.4±7.2 2∶18 64.6±8.9 23.4±3.3 5.44±1.45回肠造口组20 64.4±10.1 4∶16 65.7±8.8 22.5±2.4 5.25±1.27 0.49 0.66 0.28 0.27 0.14 0.09 9 4 11 16

1.2 手术方式 所有患者均遵循TME 治疗原则行腹腔镜下低位直肠癌根治术（Dixon 术）［4］。

1.2.1 回肠悬吊组 在腔镜下于末端回肠约20～30 cm 处系膜戳孔，用乳胶管穿过后经右下腹主操作孔引出，延长右下腹主操作孔切口至2～3 cm，腹壁深筋膜及皮肤预置缝线，牵拉乳胶管，将回肠悬吊于右下腹壁，紧贴腹膜，并将乳胶管固定于右下腹皮肤处。见图1。

图1 末端回肠悬吊术Fig.1 Terminal ileum suspension

若术后未出现吻合口瘘，病房内局部消毒铺巾，利多卡因局部麻醉后，予以移除乳胶管，预置缝线依次结扎即可。见图2。

图2 解除回肠悬吊Fig.2 Lift ileum suspension

若出现吻合口瘘，局部麻醉后，钝性分离右下腹切口，提拉乳胶管，将回肠自右下腹切口提出，切开小肠壁，边缘和皮肤连续全层缝合（回肠袢式造口术）。见图3。

图3 悬吊回肠切开造口Fig.3 Suspension ileostomy

1.2.2 回肠袢式造口 取出右下腹Trocar。扩大皮肤切口，切开腹壁各层，距肓肠约15 cm 左右取出回肠末端，浆肌层和腹膜间断缝合，切开造口部小肠壁，边缘和皮肤连续全层缝合。患者机体状况良好，无手术禁忌，于术后半年后行造口回纳。

1.3 监测内容 监测并记录两组患者术中相关情况及术后恢复及并发症情况，包括：两组患者记录术后首次排气时间、术后住院时间、术后不适症状（腹泻、腹痛、腹胀、排便失禁）及术后并发症（造口出血（回肠悬吊组因吻合口瘘行回肠造口），尿潴留，性功能障碍、吻合口瘘）发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。正态计量资料以x±s表示，两组之间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）来表示，组间比较采用卡方检验。

2 结果

两组患者术后临床指标（表2）：虽然回肠悬吊组术后首次排气时间较回肠造口组有所延长，但其术后出现腹泻，造口出血的发生率低，且行造口回纳术的发生率低，与回肠造口组相比存在统计学差异；而回肠悬吊组其吻合口瘘发生率、住院时间，与回肠造口组差异无统计学意义（P＞0.05）。回肠造口组患者术后吻合口瘘发生1 例，经盆腔双套管，予以冲洗引流，患者治愈；回肠悬吊组患者术后吻合口瘘发生1 例，在病房内局部麻醉下将末端回肠提拉至腹壁外，肠壁切开并外翻缝合于周围皮肤，经盆腔双套管，予以冲洗引流，患者治愈；回肠悬吊组并未影响患者术后恢复，同时起到回肠造口的效果；回肠悬吊组因造口回纳所带来的二次手术率明显降低，差异存在统计学意义。回肠造口组有3 名患者因年龄，机体及家庭原因未在行造口还纳术。两组患者无一例死亡。

3 讨论

吻合口瘘是直肠癌术后较为严重的并发症，其中低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率相对较高，在2010 版中国结直肠诊疗规范中，其发生率高达6%～22%［5］。有调查［6］表明，患者因术后吻合口瘘行二次手术，其术后复发率及死亡率较高，5年生存率也相对偏低。故而如何预防或有效的处理低位直肠癌术后吻合口瘘，是当前面临的一项重大研究课题。

预防性肠造口术被认为能够减少低位直肠癌保肛术后吻合口瘘等并发症的发生率，能够减少再次手术处理吻合口瘘的发生率［7-10］。一项荟萃分析［11］中提到回肠袢式造口术后脓毒血症、造口脱垂、造口旁疝的发病率，造口回纳术后伤口感染率及切口疝的发病率均低于结肠袢式造口。故而目前临床医生多选择性回肠袢式造口术。然而即使如此，回肠袢式造口术后仍将严重影响患者生活质量，同时造口护理所需的材料以及造口回纳术，不仅增加了患者的经济负担，同时亦增加了患者的创伤［12-13］。

表2 两组患者术后临床指标的比较Tab.2 Comparison of postoperative clinical indicators between the two groups

1999年，WOODCOCK 等［14］提出免切开的回肠袢式造口的术式，该方式不使用支撑管，仅将回肠肠壁与腹直肌前鞘间断缝合，在其报道的病例中有1 例切开外置肠管，亦能够使粪便转流，同样起到了回肠造口的作用，但12 例病例中有5 例出现了肠管回纳困难的情况。我国刘德林、朱本磊等［15-17］提出了免回纳回肠造口的术式，其术式类似于回肠袢式造口术，当临床发现吻合口瘘时，予以切开肠壁，行肠壁皮肤间断缝合；如未出现吻合口，则一周后拔除支撑管，拆除缝线，待外周皮肤新生上皮爬行覆盖外置肠管，避免行二次手术还纳。韩丁落等［18］提出了末端回肠外置术，其在预设造口处仅提出末端回肠，放置支撑管，不予以切开肠壁，当出现吻合口瘘时，将末端回肠切开，行回肠造口，减少粪便对吻合口瘘的影响，促进瘘的愈合。若未出现吻合口瘘，则在术后10 d 左右局麻下移除支撑管，回纳外置肠管即可。

以上提出的免切开回肠造口、免回纳回肠造口或末端回肠外置术在一定程度上避免了吻合口瘘时的二次手术以及造口回纳时对患者带来的手术创伤，有一定的优势。但当未出现吻合口瘘时，其肠管的回纳还是存在一定复杂性：在免回纳回肠造口中，外周皮肤上皮爬行时间需等待8～10周，其中2 例患者分别于术后第12 天，第32 天要求回纳造口，另一例于术后第18 天因造口处缩窄环形成致回肠梗阻急诊行肠粘连松解术并回纳造口。而在末端回肠外置术中，回纳肠管时需拆除原缝线，回纳后需再次缝合腹外斜肌腱膜，操作复杂。我院［19］开创性的提出了末端回肠悬吊术的方式，我们将肠管留置于腹腔内，仅用乳胶管穿过末端回肠系膜，用以悬吊肠管，而乳胶管引出腹腔后固定于皮肤上，这样可以减少外界环境对肠管影响，减少了肠壁炎症，感染等的发生。如此，当未出现吻合口瘘时，于术后第9 天，移除乳胶管，结扎预置缝线，便可关闭腹壁切口。若出现吻合口瘘，随即局麻下用乳胶管将末端回肠拖出腹壁，切开肠管，将肠壁与周围皮肤缝合固定，即可完成造口。

本研究发现，回肠悬吊组及回肠造口组吻合口瘘均出现了1 例吻合口瘘，吻合口发生率无差异（P＞0.05），回肠悬吊组于床边便完成回肠造口，患者痊愈出院，同时虽然回肠悬吊组排气时间晚于回肠造口组，差异存在统计学意义（P＜0.05），但两者术后住院时间无差异（P＞0.05）。在术后恢复过程中，回肠悬吊组腹泻的发生率及造口出血发生率少于回肠造口组，差异存在统计学意义（P＜0.05），相对的，两组出院后再次行造口回纳术的发生率存在明显差异。可见末端回肠悬吊术并不影响患者术后住院天数，不增加术后患者的不适症状的发生率，不增加术后并发症，但有效的避免了二次全麻手术。

直肠癌术后发生吻合口瘘的几率相较于总体而言仍占比较低。本文通过前瞻性的研究发现，对于腹腔镜低位直肠癌根治术后采用末端回肠悬吊术作为预造口，回纳肠管时操作简便，同时避免未发生吻合口瘘的患者经历回肠造口的痛苦。当出现吻合口瘘时，行末端回肠悬吊术的患者再行回肠造口，并未增加回肠造口手术难度，同时对于年龄大、一般情况差而不能耐受全麻下二次手术者，能够有效降低麻醉风险，操作简便。该术式可显著减少常规预防性造口手术比例，从而进一步减少了二次回纳手术的占比，减轻了患者的痛苦，同时减少患者的经济支出，有较好的社会效益。末端回肠悬吊术作为一种改良的预防性造口新术式，值得进一步研究探讨。因末端回肠悬吊术后切开肠管的样本量有限，其是否存在肠管无法提出腹壁，及其造口的相关并发症等待进一步研究。