医联体的模式及未来发展趋向研究

徐建德

医疗体制改革的全面推行使得很多全新的医疗服务模式与管理模式应运而生，这与医改的基本目的要求也是极为契合的：通过医疗服务手段和服务模式的创新来为患者提供更高效、更全面和更优质的医疗服务资源，使“看病难、看病贵”的现状被彻底地改变和颠覆。其中，“医疗联合体”便是在这样一个背景下逐渐发展起来的医疗发展新模式。医疗联合体，简称为医联体，实际上是在一定的区域范围之内，实现三级医院与二级医院和社区卫生服务机构之间的衔接，处于医联体范围内的各个医疗单位双向转诊、多头合作。从目前我国医联体发展的整体形势上看，还处于探索和实验阶段，医联体的三种主要模式到底哪一种更为可行，到现在还没有定论。

1 医联体开展的意义

1.1 医联体诊疗模式是政府公共治理能力进一步提升的“助推器”

2018年3月，我国进行了新一轮的国务院机构改革。而医联体诊疗模式的发展也是充分顺应了这次机构改革的要求和初衷。政府公共治理能力的提升、“服务型政府”建设的作用体现在方方面面，而为百姓就医提供更多的便利和更好的服务，便是其中十分重要的一个层面[1]。可以说，医联体模式的实施是将预防与就诊相结合、医疗卫生与养老服务相结合、三级医院与社区医院的优势相结合的一种典型模式，在政府的宏观调控和积极引导之下，实现医联体诊疗模式的规范化、有序化开展，不仅能够促使各项医疗资源得到最高效地整合，使人本思想得到最有效实施，同时也能够在较高程度上实现政府在医疗卫生领域的治理能力的提升[2]。

1.2 医联体诊疗模式是医疗卫生体制改革的“助燃器”

从我国目前医疗卫生领域的发展现状来看，还并不是十分理想和乐观：“看病难、看病贵、看病慢”成为了广大公众集体的呼声；医疗卫生资源的不融通、不共享成为了阻滞我国医疗卫生事业进步的重要障碍瓶颈。基于这样的一个背景环境，医联体诊疗的改革化发展模式既是“呼之欲出”，也是“大势所趋”。通过医联体的进一步建设和发展，使得三级医院的“引路人”作用得以充分发挥，在“领袖作用”的发挥之下，各个层级、各个专科的医疗机构在明确权责的基础上实现分工协作，引导优质医疗资源的进一步沉淀，使得患者“基层就诊、就近就诊”成为了可能[3]。在进一步推动双向转诊的过程中，医联体也发挥着十分积极的作用。因此可以说，医联体诊疗模式成为了医疗卫生体制改革的“加速器”，为推进我国医疗卫生体制的改革做出了一定的贡献[4]。

1.3 医联体诊疗模式是医疗资源交互共享的“加速器”

医联体模式与传统意义上的就诊模式相比，其最为突出的一个优势就是实现了不同等级、不同门类的医疗机构之间的资源的交互共享和流通应用[5]。对于社区医院等基层医院而言，床位资源丰富但是技术资源滞后，而对于三级医院而言，拥有着前沿的医疗技术和高端的医疗优势人才，但是床位却供不应求[6]。在医联体的基本诊疗模式之下，提倡的就是实现不同层级的医院之间实现各个类别的资源整合，三级医院的技术优势和人才优势下沉、基层医院的床位优势等基础设施优势充分彰显，这种“优势互补、短板补长”的发展模式实际上是加速了医疗资源的交互共享，同时也为广大患者的就医提供了更多的便利[7]。

2 医联体的基本模式及优劣势比较

国外的医联体起步和发展较早，以美国、日本、德国等为代表的发达国家在医联体的建设过程中也取得了一定的成绩，积累了一些优势经验[8]。这些经验都可以成为引导着我国医联体发展的指南针。从国外医联体的发展状况上来看，主要有紧密型医联体、松散型医联体和半紧密型医联体三种主要的模式[9]。由于每种不同的医联体模式所呈现出来的特点也是各有不同，因此我国各个城市和地区的医联体建设也应该因地制宜，选择更适合自己的发展模式。

2.1 紧密型医联体

紧密型医联体是当前我国很多地区较为推崇的一种医联体建设模式。其中最为具有代表性的一种模式就是医疗集团化改革，采用的是以一家三级医院为核心，组织若干二级医院和一级医院，以及部分社区卫生服务机构参与的一种医联体[10]。这种方式实际上就是以“分级诊疗”和“双向转诊”作为核心推广模式，为处于整个医联体内部的所有的患者提供医疗服务。紧密型医联体各个层级的医疗服务机构之间的划分十分紧密，其主要流程可以表述为：在社区医院等基层的医疗服务机构进行门诊检查活动，一般类别的常见性的疾病到二级医院当中进行就诊，遇到了一些重大的疾病或者是疑难杂症以后则需要到三级医院由专家进行会诊治疗[11]。这也就充分体现出了医联体建设的“双向转诊、多头合作”的初衷和目标[12]。

我国紧密型医联体建立的案例也比较多，其中中国医大一院与大东医院的合作模式，就是典型的紧密型医联体，中国医大一院派驻技术骨干和管理团队长期入驻大东医院，让大东医院在医院管理、学科建设、服务能力、医院经济和职工收入上都发生了巨大的变化。这便是充分发挥了三级医院的优势带动作用，为二级医院以及社区医院提供技术帮扶活动。

2.2 松散型医联体

松散型医联体是相对于紧密型医联体而言的，两者可以说正好是一种相反的发展模式。由于我国处于医联体建设与发展的初期，因此很多地区的医联体模式还是以松散型的医联体居多，相互之间的关联并不是十分紧密，业务上的往来也还有待于进一步地发展[13]。处于松散型医联体内部的社区医院、二级医院以及三级医院之间没有行政管理权、人事调配权和经济分配权，只以医疗服务的共享共建为纽带而形成的一种松散的合作模式。

由于我国的医联体刚刚起步，因此松散型医联体模式比较多，其中的主要代表是上海“卢湾-瑞金”医联体，在这一个医联体内部，各个医疗机构均为独立法人单位，自主经营，互不干涉，以章程为共同规范，以管理、技术为连接纽带，运行结构是以上级政府主管部门为办医主体，医联体理事会为主要决策机构，实现理事会领导下的总监负责制。

2.3 半紧密型医联体

半紧密型医联体也有自身的特点，集中表现在以下两个方面：一方面，在医联体内部，基层医疗卫生机构的部分权力交由上级医院直接掌管，如江苏省无锡市目前开展的医联体，其社区医疗机构的业务副主任就可由区卫生计生委和核心医院共同任命，这样一来，就建立了一种双重的监督管理体制，这对于规范化和有序化的分诊模式的开展将会提供一定的帮助；另一方面，医联体内部建立共同的医疗病区、专家门诊和共享共建的诊疗平台，如病理、检验等合作式中心等[14]。

3 医联体在我国的未来发展趋向研究

3.1 重新定位，明确责任主体

医联体在建设和发展的过程中汇集了多方的力量，其中既有社区医院等基层医院的职能作用的发挥，也有三级医院以及二级医院带动作用的引导。我国医联体的发展首先要明确一个问题，即责任主体的问题。“谁才是医联体的真正的主导作用？”“谁在医联体作用发挥中承担着主要责任”，明确了这些关键问题，才能够使得医联体推进模式更加规范有序。那么到底谁才是医联体的主体呢？毋庸置疑，当然是三级医院。患者在就诊过程中最为关注的因素就是医疗机构的技术水平，这也是当前我国诸多城市的三级医院“看病难、看病慢”的主要原因：患者太多。因此，在医联体的模式之下，进行重新定位明确了责任主体以后，三级医院只要发挥自身的“高端”职能即可。

3.2 资源整合，加速实力提升

医联体所谓的“联”，就是为了实现联合和整合，而联合与整合的对象，无非就是基础医疗资源、技术资源以及医学人才资源等。通过各种资源的高度整合和集中共享，能够促使医联体中的各个层级的医疗机构实力的提升。这当然也是一种综合化的医疗卫生体制改革模式。医联体中各个医疗机构资源的整合主要可以从以下两个方面着手：一方面，加速三级医院等医联体龙头医疗机构优势资源的沉降，例如，三级医院的优势医学人才可以定期到社区医院、社区卫生服务中心等基层医疗机构开展诊疗活动，这样一来，不仅使得患者的就医更加便捷，不必再为了挂个“专家号”而前往三级医院排队，这也为患者节约了更多的就诊时间，提高了看病的效率，同时三级医院的优势医学人才经常到社区医院坐诊，对于社区医院卫生服务人员专业技能的提升也十分有利，甚至可以实现“一对一”的专业技术帮扶活动，使社区医院医疗队伍的整体水平提升一个高度；另一方面，社区医院要积极向三级医院贡献各种基础的医疗资源，众所周知，大医院床位紧张一直是一个“老大难”的问题，如果能够在“就近原则”的影响之下，实现区域范围内的医疗机构的床位资源的共享，那么对于缓解三级医院压力也是十分有益的。由此可见，在医联体范围内，各项资源的整合与共享实际上是多方面的，医联体中不同层级的医疗机构作出的贡献也都是均衡化的。

3.3 市场机制，提升服务质量

在医联体的发展过程中，如果各级医疗卫生机构资源的整合和共享是基础，那么服务质量和服务水平的提高则是根本。只有提高了服务质量，才能赢得更多患者的信赖，才能够为区域内整个医联体的加速发展夯实基础。目前，我国很多城市的三级医院倚仗着自己的“高资质、高技术、高人才”，抱着一种“酒香不怕巷子深”的传统老旧观念，服务态度不佳，服务效率不高，这也是当前医患关系日益紧张局面出现的一个主要原因。这个时候，引入市场机制，发挥市场的“无形的手”的作用就显得十分重要。在市场竞争的体制机制之下，无论是对于三级医院的改革还是对于基层医疗机构的发展都会产生一定的调控作用。德国医疗卫生体制改革给了我们很大的启示作用：为了缓解供需矛盾，通过内部市场的导入来根据一医疗市场的供需定策略，德国医联体建设的内核实际上就是根据市场的需求状况来确定医联体内部的各个成员关于医疗资源、医师资源的供给情况。除此之外，新加坡公立医院也积极实行公司化的改革发展模式，将公立医院作为一个企业来对待，通过市场竞争的引入，公立医院的管理压力和医护人员的技术提升压力都有所增加，最终压力转化成动力，竞争机制促使公立医院的服务能力大幅提升，新加坡在这一方面最有成效的一个突出优势就是在医联体的内部实施了严格的绩效考核机制，对于每位医护人员的“德能勤绩廉”进行全方位的综合性的考核，以考核结果决定工资。

4 结语

医联体诊疗模式的开展无论是在政府治理的宏观层面，还是在医疗资源的融通共享、患者就诊的便捷等微观的层面，都具有十分重要的意义和价值。目前，我国的医联体发展模式主要有紧密型医联体、松散型医联体和半紧密型医联体三种，每种模式都具有自身的优势和劣势。各地区、各医疗机构在医联体建立和发展的过程中，要充分以实际为基础依托，进行医联体建设模式的选择决策。针对当前我国医疗事业的发展现状和医联体的推进状况，提出了一些具有独创性的对策和建议：第一要重新定位，明确责任主体；第二要资源整合，加速实力提升；第三要市场机制，提升服务质量。期望通过这些措施的切实推进和实施，能够真正地为我国医联体的建设和发展发挥才智优势作用。