达芬奇机器人在外科手术中的应用与专科护理管理

徐威

410011中南大学湘雅二医院手术部

达芬奇手术系统在国内外分布情况

根据intuitive surgical 公司数据，截止至2018年6月30日，全球共售出达芬奇手术系统4 666台，其中美国3 010台，欧洲799 台，亚洲606 台，其余地区251台。截止至2018年7月底，中国大陆和香港地区，共有84台达芬奇手术系统。

达芬奇手术系统在各个外科的应用现状

自2000年达芬奇手术机器人系统用于临床以来，由于具有过滤手的颤抖，3D放大视野及操作灵活、精准、稳定等优点，使手术操作更加精细化，微创化[1]。因此达芬奇手术机器人被运用于诸多外科手术，目前中国大陆地区达芬奇开展情况来看泌尿外科、妇科、胸外科以及普外科手术较为常见，且泌外所占比例最高。

达芬奇在泌尿外科的应用：达芬奇机器人腔镜技术在泌尿外科手术中主要有以下几个方面[2]：①前列腺癌根治术、保留肾单位肾癌剜除术、根治性全膀胱切除术、肾盂输尿管离断成型术等泌尿外科重建类手术。②以肾癌根治术、肾上腺切除术为主的泌尿外科非重建类手术。③以先天发育异常的重建为主的小儿泌尿外科手术。

达芬奇在妇产科的应用：妇产科领域运用达芬奇机手术系统相对较晚，但2005年达芬奇手术系统被批准用于妇科手术以来，手术开展呈上升趋势。利用达芬奇手术系统可对患者施行广泛子宫切除、子宫全切、盆腔淋巴清扫、卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剥除等妇科手术。

达芬奇在普外科的应用：达芬奇机器人运用于肝胆外科以来，发展迅速，目前已覆盖了肝脏、胆道、胰腺、脾脏大部分的肝胆外科术式。在胃肠外科领域，现在机器人手术已在胃肠道的各种手术中得到了开展，如机器人胃癌根治术、结直肠癌根治术、胃底折叠术、Heller肌切开术、减肥手术和小肠手术等均有临床报道。

达芬奇在心胸、普胸外科的应用：在心脏外科，二尖瓣修补/置换术、房间隔/室间隔缺损修补术、心脏肿物清除术、心包肿物切除术、冠状动脉搭桥术等手术均可在达芬奇机器人辅助下进行。国内普胸外科应用达芬奇机器人手术系统可以完成的手术术式包括前、后纵隔肿瘤切除术、全胸腺切除及前纵隔脂肪清除术、膈肌裂孔修补术、贲门肌层切开术、食管壁内囊肿切除及食管黏膜缝合修补术、食管癌根治术、肺大泡切除术、肺段切除术、肺内病变行病灶楔形切除术或肺癌肺叶切除、淋巴结清除术等[3]。

达芬奇机器人手术专科护理管理

2015年11月-2018年8月共完成达芬奇机器人手术1 361例，以下为达芬奇机器人手术专科护理管理经验分享。

手术患者管理：⑴患者体温管理：术中低体温会引起患者产生低血糖、低血钾、心律失常、术后伤口愈合差等并发症。因此，患者体温管理从以下几个方面进行：①提高业务技能与增进团队配合默契，从而缩短手术时间。②充气式升温毯的使用：术前30 min 开启充气式升温毯，并设定于43 ℃。③患者肢体的保温：术前用棉被覆盖患者全身，术中减少患者肢体的暴露。④手术间温度的控制：在患者入室前室温维持在25℃，手术开始后室温≥21 ℃，解除Docking 后将室温调回25 ℃。⑤液体的加温：对于输注的液体采用输液加温仪，于术中无菌冲洗液，平时储存于40 ℃的温箱，使用前取出待用。⑵患者体位管理：达芬奇机器人手术患者在手术过程中，为了充分暴露术野且配合床旁机械臂系统的使用，采取的体位所带来的风险增加：如头低脚高位时，给呼吸及循环系统带来气道压增高、血压增高等负面影响，颅内压及眼内压增高，患者由于重力作用头部下滑；截石位时，腿部肌肉韧带牵拉过度术后疼痛，腿部血流不畅易致血栓形成；而床向左右的倾斜[4]，增加了患者坠床的风险；机械臂操作时可能造成患者肢体的压迫等。因此为了避免意外发生，患者体位管理注意如下几点：①需头低脚高位的患者，放置肩托以防患者滑落；在手术床整体头低脚高后，抬高高手术床上半身减少对膈肌的压迫及降低颅内压、眼内压。②截石位位时，术前使用梯度压力袜包裹患者下肢，促进血液循环，从而达到抗血栓的作用。术前评估患者肌肉、韧带松弛状态，并在患者清醒时进行截石位分腿模拟，了解患者能适应的角度极限，避免全麻肌松状态下体位摆放过度所致不适。腿架上运用啫喱软垫，疏散、减少腘窝、腓肠肌处的压力。③使用侧挡板挡住患者术中需要倾斜的一侧，防止中坠床。

设备耗材管理：①仪器设备管理：达芬奇手术系统须定专科人员负责管理，定期请专业人员进行保养维护。术前检查各个仪器间连接情况，保障电源、数据传输等连接无误且安全。术中机械臂套好无菌保护套后及时收拢并提醒手术间人员避让；防止光缆线扭曲、打折，禁止手术间内人员踩踏光缆线，保障手术顺利进行。术后，将床旁机械臂系统缩至最小，放置于手术间的安全位置充电备用。建立“器械报错、故障登记本”，记录每次仪器报错、故障的表现、相关原因以及解决方法，及时分享给专科组每位成员，并每月汇总统计与达芬奇工程师交流。②达芬奇耗材管理：达芬奇机器人操作器械有自动识别设置，达到使用次数上限便会自动报废：超声刀鞘只能使用20 次，除此以外的双极、电勾、电剪、抓钳等器械只能使用10 次。故每次手术结束应查看剩余使用次数，并结合代号、编码记录；对于达到报废次数的器械，由巡回与器械护士共同核对无误后，作为医疗废物处理，并及时通知库房补充。达芬奇手术间设置灭菌后操作器械专用储存柜，方便医生在手术过程中及时取用计划外的操作器械。

团队配合管理：作为手术护士，需主动掌握医生的习惯与要求、适应医生的学习曲线。目前临床上应用的达芬奇机器人手术系统最大的缺点是术者无法感受到压力、张力、热和振动等感觉。因此，需要了解不同缝线抗拉强度和失效载荷数据，在缝合失败之前通知外科医生，进一步减少术中缝合断裂。由于主刀医生不能直接观察到机械臂之间的位置，当机械臂有碰撞的嫌疑时，及时提醒以减少机器损耗。

达芬奇手术机器人作为当前先进的智能化手术平台系统，充分体现了微创新技术的优越性、高效性和安全性。其在国外临床应用范围几乎涵盖整个外科领域，不但改变手术治疗模式，打破了传统手术室护理配合模式，也给手术室专科护理管理带来新视野、新技术、更增添了新的挑战。巡回护士和器械护士应熟练掌握手术步骤，术前准备充分，术中配合密切，既要会配合机器人手术，还要会配合腹腔镜和开放手术以应对突发情况。