机械取栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死临床分析

李琳琳 杨清成 张建刚 郭艳平 李佳佳 王 禹

安阳市人民医院，河南 安阳 455000

脑梗死是导致人类致残和致死的主要疾病之一，具有很高的神经功能障碍和死亡负担[1]。急性缺血性脑梗死约占全部脑卒中的80%[2]，动脉溶栓、静脉溶栓及机械取栓等是常用的治疗措施[3]，可以尽早把阻塞的血管开通，使缺血半暗带被挽救[4]。本文分析机械取栓、静脉溶栓及保守治疗急性脑梗死的临床效果、安全性及预后。

1 资料与方法

1．1研究对象选择2016-06—2018-03安阳市人民医院治疗的急性脑梗死的101例患者为研究对象，根据治疗方法的不同分为A组(机械取栓组，35例)、B组(静脉溶栓组，34例)和C组(保守组，32例)。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经本院伦理委员会批准。

1．2入选标准(1)年龄18～80岁；(2)发病时间6 h内；(3)符合急性脑梗死影像学改变，且无早期大面积脑梗死的影像学改变，且符合大动脉闭塞型脑梗死；(4)颅脑CT排除脑内出血；(5)急性缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状且持续超过1 h；(6)美国国立卫生院神经功能缺损量表(NIHSS)评分4～25分；(7)血压控制在180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；(8)签署知情同意书[5-6]。

1．3排除标准(1)有出血性脑血管病史，近3个月有头颅外伤史，近3周内有消化道或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；(2)6个月内有颅内及椎管内手术史；(3)身体有活动性内出血，急性出血倾向；(4)48h内接受过肝素治疗，APTT超出正常范围的上限；已口服抗凝药者(INR>1.5或PT>15 s)；血小板计数<100×109个/L或其他情况；(5)血压>180/100 mmHg，血糖<2.7 mmol/L；(6)有严重脑、心、肝、肾功能不全史；(7)妊娠；(8)不合作者[5-6]。

1．4方法

1．4．1 保守治疗组：内科常规治疗，给予吸氧、心电监护、抗血小板聚集、强化降脂治疗，依据病情调整治疗方案。

1．4．2 静脉溶栓组：给予吸氧、心电监护等内科常规治疗，溶栓24 h后开始使用抗血小板药物。尿激酶溶栓治疗：依照2万U/kg的标准用药，药量不超过150万U，配伍100 mL0.9%氯化钠注射液，30 min内静脉泵入。阿替普酶溶栓治疗：依照0.9 mg/kg的标准用药，用药1 min内使用10%药物静脉推注，剩余90%配伍100 mL0.9%氯化钠注射液1 h内静脉泵入。

1．4．3 机械取栓组：给予动态心电监护生命体征及护理，给予全身麻醉，取右侧腹股沟韧带股动脉处穿刺，置入6F或8F动脉鞘，然后使用0.035"导丝导引将5F猪尾巴导管送至主动脉做主动脉弓造影，后在造影下将5F单弯导管送至病变部位，置入Solitaire支架，配合50 mL注射器负压抽吸，取出血栓，回收支架，复查造影见闭塞血管血流恢复，显示机械取栓成功后，待肝素代谢后拔除动脉鞘，局部压迫止血、加压包扎。术中密切观察患者的生命体征，术后给予抗血小板药物治疗。

1．5观察指标使用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分，比较各组治疗前、治疗后即刻、治疗后 24 h、治疗后1周、治疗后 2周的NIHSS评分，分数越高代表神经功能缺损越严重。比较各组治疗1周后颅内出血率、消化道出血率及1个月后的病死率。使用90 d改良Rankin 量表(mRS)评分[7]比较各组治疗后90d的预后情况，mRS≤2分代表临床预后良好。

表1 3组临床资料比较Table 1 Comparison of three groups of clinical data

2 结果

3组治疗前NIHSS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05)。治疗后1周、2周，3组NIHSS评分明显低于治疗前，差异有统计学意义 (P<0.05)。与C组比较，A、B组治疗后2周NIHSS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与B组比较，A组治疗后2周NIHSS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

治疗1周后，3组颅内出血及消化道出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1个月后，3组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，3组mRS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。A组治疗3个月后mRS≤2分者明显高于B、C组，差异均有统计学意义(分别为χ2=6.52、8.34，P<0.05)；B、C组治疗3个月后mRS≤2分者比较差异无统计学意义(χ2=0.16，P>0.05)。见表4。

3 讨论

急性脑梗死是严重危害人类健康的常见病，为社会和家庭带来沉重的负担。尽早开通被阻塞的血管[8-10]，挽救缺血半暗带是提高患者生存率及改善预后的重要措施[11-15]。目前静脉溶栓被认为是最有效的早期血管再通的治疗措施[16-20]，但静脉溶栓具有严格的时间窗[21-25]。随着治疗技术的不断提高，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明显的获益[26-28]，可尽早开通闭塞的血管[29-31]。

机械取栓治疗ACI具有时间窗较长、血管开通率高等优势[20-21，32-35]。2015年，新英格兰医学杂志发表了5项研究结论均为阳性的文章[1，7，22-24]，显示缺血性脑卒中血管内治疗优于静脉溶栓治疗。2018年急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南也指出，机械取栓具有血管再通快，出血转化率低及介入时间窗可延长等优点[2]。机械取栓相比于静脉溶栓或标准内科治疗具有更好的神经功能预后[21，25，36-40]，推荐为一线治疗方法[10，41-42]。

表2 3组治疗前后NIHSS评分比较Table 2 Comparison of NIHSS scores before and after treatment in 3 groups

注：与C组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

表3 3组治疗后出血、死亡情况及mRS评分比较[n(%)]Table 3 Comparison of bleeding，death and mRS scores after treatment in 3 groups [n(%)]

表4 3组临床预后比较Table 4 Comparison of clinical prognosis of 3 groups

静脉溶栓是目前恢复脑血流的最主要的措施之一，药物包括重组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶等[2]。静脉溶栓治疗具有简单、快速、费用相对较低、患者易于接受等优点[26]。2008年，欧洲协作组急性脑卒中研究Ⅲ(ECASSⅢ)结果显示，静脉溶栓(3～4.5 h)治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的[27-28]。但静脉溶栓出血率较高且血管再通率较低[10]，时间窗相对严格[7]等缺点，使其在临床的应用受限。

本研究显示，机械取栓90 d的良好预后率为57.4%，提示Solitaire支架取栓能提高大动脉卒中的预后[29]，但低于SWIFT PRIME试验研究结果(60.2%)与EXTEND-IA试验研究结果(71%)，高于ESCAPE试验结果(53.0%)[2]，这可能与本研究血管内治疗技术不成熟及样本量较少有关。本研究也发现，急性脑梗死6h内机械取栓具有较高的血管开通率及良好的临床预后。静脉溶栓90 d的良好预后率为44.1%，2组90 d预后率均高于保守治疗组，说明静脉溶栓治疗大动脉急性脑卒中具有一定的临床效果，高于普通内科治疗，但低于机械取栓组[30-31]。无机械取栓血管内治疗条件的医院可选择积极的静脉溶栓治疗，降低致残率及病死率。本研究机械取栓患者的病死率为14.3%，静脉溶栓组为8.8%，保守组为9.4%，这可能与机械取栓患者临床症状较重及并发症较多有关，但3组病死率、颅内出血和消化道出血的发生率差异无统计学意义。因此，机械取栓及静脉溶栓治疗急性脑梗死是安全有效的。

机械取栓与静脉溶栓均可降低患者治疗后的NIHSS评分，并增加90d良好功能预后，但机械取栓组优于静脉溶栓组。对于大动脉闭塞的脑梗死患者应优先选择机械取栓治疗。本研究存在一定的不足之处，如样本量偏少，存在一定的选择偏倚；观察指标较少，可能存在信息偏倚，尚需要多中心参与、样本量较大的研究进行更深入的探索。