血压对急性脑梗死静脉溶栓患者脑血流及预后的影响

成红学 是明启

焦作煤业集团中央医院神经内科一区，河南 焦作 454102

急性脑梗死(acute cerebral infraction，ACI )是神经科的常见疾病之一，多数患者治疗后遗留不同程度的功能障碍，严重影响生活质量；在溶栓时间窗内及时溶栓治疗，可以迅速恢复脑组织血液供应，挽救缺血半暗带，降低致残率[1]。溶栓是现阶段ACI的主要治疗方法，包括静脉溶栓、动脉溶栓，指南推荐静脉溶栓仍为首选治疗；高血压是急性脑卒中的独立危险因素，对于静脉溶栓后患者血压的管理，指南没有明确的规定。我们通过观察静脉溶栓患者不同时间启动降血压治疗，探讨对梗死侧脑血流及临床预后的影响，为ACI患者的血压管理提供临床依据。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2015-12—2018-05 发病在4.5 h以内，在我科行静脉溶栓的86例ACI患者为研究对象，男52例，女34例，年龄33～80(61.37±5.61)岁，根据TOAST分型：大动脉粥样硬化41例，心源性栓塞9例，小动脉闭塞36例。随机分为观察组和对照组，观察组43例，男28例，女15例，平均(62.72±7.64)岁；对照组43例，男24例，女19例，平均(63.18±8.32)岁。前循环梗死53例，后循环梗死32例，前后循环多发梗死1例。所有患者均行头颅CT检查，符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010版)静脉溶栓的纳入及排除标准；溶栓前患者均行头颅MRI、MRA检查，排除颅内大血管严重狭窄，发病类型为低灌注者；2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2治疗方法2组患者入院后即刻化验血常规、凝血功能，常规治疗给予脑保护、活血化瘀、口服阿托伐他汀钙片、保护胃黏膜及对症治疗。静脉溶栓给予rt-PA(爱通立，德国BoehringerIngelheim Pharma公司生产)，总剂量0.9 mg/kg，最大计量<90 mg，1 min内静脉注射总量的10%，剩余剂量1 h内匀速静脉泵入；观察组同时启动降血压治疗，维持血压在120～140/80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，对照组血压≤180/100 mmHg时不降血压，溶栓时密切观察患者病情变化，溶栓后复查头颅CT无出血，24 h后口服拜阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg/d，抗血小板聚集治疗。溶栓后24 h及7 d通过经颅多普勒(TCD)检查观察梗死侧脑血流情况，TCD检查采用德国EME TC2020型彩色多普勒诊断，探头频率2 MHz，经颞、枕、眼窗检查颅底各动脉，测量颅内血管的平均血流速度(Vm)、血管搏动指数(PI)等指标。

1．3疗效评价比较2组患者溶栓后24 h、7d 脑血流变化，溶栓后24 h、14 d的NIHSS评分，脑梗死体积的大小，出血并发症，90 d mRS评分≤2患者。

2 结果

2．1 2组溶栓后脑血流比较溶栓后24 h2组患者脑血流比较，差异无统计学意义(P>0.05)；溶栓后7 d观察组脑血流较对照组有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2．2 2组溶栓后NIHSS评分比较溶栓后24 h：观察组NIHSS评分(8.8±4.9)分，对照组NIHSS评分(9.1±5.2)分；溶栓后14 d：观察组NIHSS评分(5.0±4.1)分，对照组NIHSS评分(4.5±3.7)分，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2．3 2组梗死体积变化比较溶栓后24 h，2组患者脑梗死体积均较治疗前明显增大，但观察组和对照组脑梗死体积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2．4 2组出血并发症及90 d良好预后比较2组患者治疗24 h后颅内出血并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05)；90 d mRS≤2分患者，观察组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 溶栓后2组脑血流比较Table 1 Comparison of cerebral blood flow in two groups after

表2 2组溶栓前后梗死体积变化比较Table 2 Comparison of infarct volume changes before and after thrombolysis in 2

表3 2组颅内出血并发症、90 d mRS≤2分比较 [n(%)]Table 3 Comparison of complications of intracranial hemorrhage in 2 groups，90 d mRS ≤ 2 points [n(%)]

注：a与b比较，P>0.05

3 讨论

ACI患者约占全部脑卒中的70%，动脉粥样硬化是ACI的主要病因，动脉粥样硬化斑块破裂，血小板局部聚集形成血栓，导致脑组织缺血坏死[2-3]；坏死脑组织周围存在缺血半暗带，这是溶栓治疗的理论依据[4]；研究显示，急性脑梗死溶栓治疗的时间窗为6 h，治疗时间越早，效果越好[5]。

ACI患者及时进行静脉溶栓治疗，可使闭塞的血管迅速恢复血流，有利于改善预后[6]。近年来，随着医院卒中中心及绿色通道的建设[7]，静脉溶栓率逐年提高，静脉溶栓治疗具有简单、快速的优点，指南推荐仍是首选方法。1997年，美国FDA批准发病<3 h的急性缺血性脑卒中患者应用阿替普酶静脉溶栓；阿替普酶是一种重组组织型纤溶酶原激活剂，能选择性与血栓表面的纤维蛋白相结合，具有溶栓特异性强，血流恢复快的特点[8-9]。静脉溶栓后患者血压的管理，目前还没有明确的规定，指南推荐，静脉溶栓患者血压应<180/100 mmHg，但对于血压具体控制到多少，应该静脉溶栓后何时启动降压治疗，还没有循证医学证据；研究显示脑梗死急性期血压变化急剧，可加重神经功能损害[10]，血压过低导致灌注不足，梗死面积扩大[11]。研究[12]显示，高血压与早期神经功能恶化相关；因此，溶栓后早期血压管理尤为重要；脑梗死患者脑血流的状况和预后相关，有效监测脑血流意义重大[13]；目前，脑血流的研究仍是治疗脑梗死的研究重点[14]；TCD是一种有效的脑血流检查方法[15]，通过血液流速、搏动指数的变化，能快速获得局部血液循环情况[16-18]，可以间接监测脑灌注。

本研究对静脉溶栓患者不同时间启动降压治疗，通过TCD观察血压对梗死侧脑血流以及对梗死体积的影响，溶栓后24 h 2组患者脑血流比较差异无统计学意义；溶栓后7 d观察组脑血流较对照组有下降趋势，但差异无统计学意义；溶栓后24 h，2组患者脑梗死体积均较治疗前增大，但观察组和对照组脑梗死体积比较差异无统计学意义；提示及时控制血压，没有降低脑灌注，未加重缺血半暗带的损伤，未扩大脑梗死体积；溶栓后24 h、14 d，观察组和对照组患者NIHSS评分变化，差异均无统计学意义；90 d mRS≤2分患者，观察组与对照组比较，差异无统计学意义；提示积极控制血压，对患者的临床症状虽然没有积极的影响，但也未加重患者的临床症状，未降低90 d良好预后率，与相关研究[17]一致；对患者远期预后的影响，还需要进一步研究。研究[18]发现，溶栓后出血转化的危险因素为2 h及24 h的高水平收缩压；因此，控制血压，可降低溶栓后的出血转化。研究[19-25]表明，术前NIHSS评分是患者溶栓后出血的独立危险因素；发病后3～4.5 h静脉溶栓较3 h内静脉溶栓的患者出血率高，提示出血并发症和治疗的时间相关[26-32]，本研究患者治疗24 h后颅内出血并发症比较差异无统计学意义，可能与样本量小有关，通过提高样本量，可获得更可靠临床结果。

应用阿替普酶静脉溶栓后，及时将血压控制在正常范围，没有明显降低脑血流，我们可以更加积极的控制血压，减少患者的出血转化。