日间腹腔镜胆囊切除术的可行性探讨

黄志萍，凡银银，傅巧美

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

腹腔镜胆囊切除术具有切口小、损伤小、出血少、愈合快的特点，其微创优势已得到充分的肯定，已成为良性胆囊疾病治疗的“金标准”[1]。近年来越来越多的医院开展了LC，都取得了良好的疗效，但是如今住院床位越来越紧张，社会陷入“看病难、看病贵”的境遇。为了提高医院的床位周转率，减轻患者的经济压力，我院于2017年9月成立了日间手术中心，开展的DLC取得了良好的效果。现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入我科2017年9月至2018年2月行DLC患者35例与行LC患者104例。DLC患者的纳入标准包括：①单纯胆囊结石及诊断明确的胆囊良性病变（包括：胆囊息肉，胆囊腺肌症等），且无严重的糖尿病、高血压、中风等病史；②美国麻醉医师协会（ASA）标准[2]≤Ⅱ级；③患者有固定联系电话；④年龄：20～60岁；⑤愿意接受DLC，且患者及家属对术前、术后的指导具备充分的理解能力。LC患者的纳入标准包括①-④项。

1.2 方法

将LC患者与DLC患者的住院时间、住院费用及患者满意度进行统计，将所得的数据应用SPSS19.0统计学软件进行处理。组间的比较我们采用方差分析及t检验，且P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

两组病人术后均没有发生并发症，与LC组相比较，DLC组平均住院时间更短（t=29.484，P<0.05）、平均住院费用更低（t=8.745，P<0.05），两组数据差异有统计学意义。患者满意度无明显差别（P>0.05）。见表1

表1 DLC与LC两组患者的住院时间、住院费用及患者满意度比较

3 讨 论

3.1 DLC患者的住院模式简化

常规的LC患者住院模式是先门诊就诊，符合住院条件后医生开具住院单，然后回去等待电话通知住院。办理住院手续后，进行一系列检查，等待手术排程。确定手术时间后，在术前一天护士进行术前健康宣教，医生及麻醉师进行相关术前评估和谈话签字。手术后在病房治疗观察2-4天，如果没有发生并发症，则指导患者次日办理出院手续。DLC患者的住院模式是先门诊就诊，确定可以行DLC后，到日间手术管理中心开具检查单进行术前检查，然后进行麻醉评估，评估通过后到日间手术管理中心办理入院，入住病区后医生向患者及家属介绍治疗方案和谈话签字，第二天进行手术。术后回病房治疗观察，医生根据患者的术后情况评估，如果没有发生并发症，则指导患者次日办理出院手续。对比可以总结出两点，第一，DLC患者等床时间明显减少，第二，DLC患者入院后第二天即给予手术。但是DLC和LC患者的主刀医生不改变，入住病房不改变，检查项目不改变。

3.2 DLC的安全性及先进性

3.2.1 DLC的安全性

通过对两组患者的比较，我们认为DLC是具备安全性的。首先，我们对患者的纳入标准是有合理依据的，是有充分准备的。其次，我们实施医-护-麻相互协调配合制度，医生负责疾病诊治及手术，护士负责宣教、护理及病情观察，麻师负责麻醉评估及监护。而且，我们严格把控参与DLC的医生准入制度，参与手术的医生都是有3年以上手术经验，且具备良好的医德和较强的医患沟通能力的。最后，DLC的医疗费用已经纳入社保及门统范畴。

3.2.2 DLC的先进性

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念则是能保证高效、安全实施日间手术的一种有力手段，ERAS亦被称为快通道外科（fast track surgery，FTS），是指根据循证医学证据在患者围手术期采取一系列优化措施，达到减少或减轻患者对外科手术所产生的应激反应、加速患者术后康复、缩短住院时间、降低术后并发症发生率及死亡率的总体目标的外科处理理念[3]。我们将ERAS理念运用到DLC中，打破了传统的术前禁食禁饮时间。长时间禁食水会对患者产生诸多不利的影响，如口渴、饥饿、烦躁、头痛、低血糖等反应[4]。为减少不良反应，依照快速康复理念，我们将传统的术前禁食12h、禁饮4h修正为8h禁食、2h禁饮[5]。有文献报道，减少患者术前禁食禁饮时间，术前饮用少量果汁、糖水等清饮料，可减轻患者的饥饿感，增加患者对手术的耐受，促进患者术后康复[6-7]。我们将ERAS理念运用到DLC中，强调术后早期活动，提倡术后早期进食。术后尿管拔除第一次下床活动时，护士指导患者遵循“起床三部曲”即：一步慢、二步坐、三步站。DLC术后6h清醒后，鼓励患者少量饮水，无不适可进食少量流质饮食，次日晨过渡到清淡普食至正常饮食。

3.3 术后随访

现代护理模式将患者住院时康复和出院后康复看做一个整体[8]。DLC患者出院后由日间手术管理中心进行电话随访，住院LC患者出院后由病房护士进行电话随访。随访的目的是了解患者病情恢复情况，询问患者伤口愈合情况、进食情况、是否疼痛、有无服药等。DLC患者术后第二天出院，出院后完全依靠家属照顾，护士电话随访不仅了解患者病情，而且给予患者及家属安全感，使患者心情放松，促进患者身体康复，提高了医疗及护理质量。

3.4 DLC的优点与不足

通过比较，可以得出DLC的优点包括：①缩短术前等待和术后康复时间，提高了科室的床位周转率；②在一定程度上降低了住院费用，减轻了患者的经济压力；③降低医院获得性感染的几率，更能体现出“以人为本”的治疗理念；④减轻了患者由于长期住院，环境变化引起的精神负担。DLC的不足包括: ①患者家属的照护任务变重；②医院及术者承担的医疗风险增加。但技术发展大多是存在两面性的，在进步的同时多少会带来一定的弊端，我们要不断提升自己的业务水平，将风险最小化，技术发展最大化。

综上所述，DLC在住院时间、住院费用方面相较LC而言，都有一定程度的优势，所以DLC是安全可行的。从社会发展的角度看，国家卫计委大力推广日间手术，这为以后DLC的大范围推广奠定了坚实的基础。随着DLC技术的不断进步和发展，我们会积累更多的经验，以后会有更多的患者从中受益。