抗血小板—药物的合理应用（二）氯吡格雷

文/中日医院心脏科主任医师 柯元南 图片提供/壹 图

氯吡格雷是与阿司匹林作用机制不同的另一种新型抑制血小板聚集的药物，与阿司匹林通过血栓素A2途径抑制血小板聚集的机制不同，它是通过抑制二磷酸腺苷(ADP)途径的血小板活化而抑制血小板聚集。血小板表面有一种受体，叫P2Y12受体，在二磷酸腺苷诱导的血小板聚集中起关键作用。抑制或拮抗这一受体的药物可以抑制血小板聚集。噻氯匹定是第一个这类药物，但是由于其可引起白细胞减少等严重副作用而退出了临床。氯吡格雷属于第二代P2Y12受体抑制剂，曾进行过许多大规模随机双盲临床研究，是目前比较成熟而且广泛应用的抗血小板药物。

氯吡格雷的临床研究

在CAPRIE研究中，共有16个国家384家医院19 185例高危缺血事件患者被随机双盲地分别接受氯吡格雷或阿司匹林治疗，结果氯吡格雷组心肌梗死、缺血性卒中或心血管死亡减少8.7%，与阿司匹林组比较，差别有统计学意义。每治疗1000例患者，阿司匹林可以预防19例缺血事件，而氯吡格雷可预防24例缺血事件，两者相差26%，氯吡格雷明显优于阿司匹林。

在CURE研究中，12 563例非ST段抬高型心肌梗死患者进行前瞻性随机双盲研究，结果显示氯吡格雷+阿司匹林双抗血小板治疗组与单纯使用阿司匹林组相比，明显降低了死亡、心肌梗死和卒中的风险(降低了20%)；其中进行支架手术的患者上述风险更是降低了31%。

在ST段抬高型心肌梗死患者中进行的CLARITY研究显示，氯吡格雷与安慰剂比较，临床终点事件降低了20%，动脉阻塞或死亡降低了36%。

鉴于氯吡格雷应用于各个临床类型的冠心病(ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、稳定的冠心病等)的临床研究结果，氯吡格雷得到了广泛应用，特别是那些急性、高危的冠心病患者，常与阿司匹林联合使用，以使血小板聚集的功能得到比较完全的抑制。

氯吡格雷的药理作用

氯吡格雷是一种前体药物，本身没有抑制血小板聚集的作用，口服后经肠道吸收，在肝脏经过2次细胞色素系统肝酶代谢后，生成有抑制血小板作用的活性代谢产物而起作用。代谢氯吡格雷的肝酶(细胞色素P4502C19、2C9、3A、1A2、2B6等)有个体差异，部分弱代谢型的患者，服用同样剂量氯吡格雷后代谢较弱或较慢，因而抑制血小板聚集的作用也较弱，这些患者服用常规剂量氯吡格雷后由于血小板没有受到足够的抑制，仍有心脑血管病事件发生，这种现象叫“氯吡格雷抵抗”。目前通过基因检测可以发现“氯吡格雷抵抗”的患者。对于这些患者可以考虑加大氯吡格雷的剂量，或换用同类另一种非前体抗血小板药物替格瑞洛。替格瑞洛也是作用于血小板二磷酸腺苷受体P2Y12，而有抗血小板作用，其本身就有生物活性，无须在体内进行生物转化。

哪些人适合用氯吡格雷

氯吡格雷对胃的刺激作用较小，不能耐受阿司匹林的患者(如溃疡病、胃肠道出血史等)和高龄老年人，可用以替代阿司匹林。但是由于氯吡格雷价格远高于阿司匹林，所以对于可以耐受阿司匹林的患者来说，还是选择阿司匹林为好。

氯吡格雷的用法

在出现急性冠脉综合征(包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛)时，为了充分抑制血小板聚集，需要阿司匹林每日100毫克和氯吡格雷每日75毫克联合应用(即“双抗”血小板治疗)。既往没有用过阿司匹林和氯吡格雷的患者，还需要给予一次负荷剂量(阿司匹林300毫克，氯吡格雷300毫克)。

为了防止冠脉支架内血栓形成，冠脉支架术前也应给予负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷，术后继续使用阿司匹林每日100毫克和氯吡格雷每日75毫克双抗血小板治疗1年。1年以后阿司匹林每日100毫克，或氯吡格雷每日75毫克，长期维持。目前绝大多数支架都是药物涂层支架，即在支架表面涂上一层雷帕霉素或紫杉醇，以防止支架内血栓形成。这些药物涂层也可以抑制血管内皮的生长。如果抗血小板强度不足，或过早停用抗血小板治疗，可能导致血小板在支架内形成血栓。因此，长期抗血小板治疗的目的，是防止和减少晚期或极晚期支架内血栓形成和支架内再狭窄，而保持冠脉通畅。

氯吡格雷与阿司匹林一样，抑制血小板聚集作用也是不可逆的。因此服用氯吡格雷的患者如需要做外科手术，也应停药5～7天，待体内血小板聚集功能恢复后再手术，以免术中或术后出血。

咯血的紧急救治

秋冬将至，呼吸道疾病患者渐渐多了起来。咯血(是医学术语，老百姓一般叫“咳血”)是呼吸道急危重症之一。咯血是喉部以下的呼吸道出血经咳嗽由口腔排出。咯血主要见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎等疾病。需要注意的是，千万不要把喉部以上呼吸道及口腔的出血当成咯血。

咯血的原因比较复杂；咯血量差异较大且与病变严重程度不完全一致，大咯血一般指24小时内咯血量超过500毫升，或一次咯血量在200毫升以上。

咯血的紧急处理：患者侧卧位，大咯血时头低脚高位，目的是防止咯血引起窒息；有条件者可以吸氧，监测血压、心电图等。若患者紧张可以用安定镇静，剧咳时可以用可待因镇咳。患者一旦出现咯血尤其是大咯血时，应尽快送往医院急诊，建立静脉通路止血补液，如缩血管药物垂体后叶素，改善凝血机制药物维生素K1、止血敏、止血环酸、6-氨基己酸(EACA)、对羧基苄胺(PAMBA)、立止血等，以及消炎抗菌的药物。纤支镜在咯血的救治方面扮演着十分重要的角色，兼有诊断及治疗价值，可进行冷盐水灌洗、气囊导管及高频电刀等局部止血治疗。此外，支气管动脉栓塞术及内科治疗无效无手术禁忌证者，可以考虑手术治疗。

咯血窒息是咯血致死的主要原因，其先兆为咯血突然停止或减少，患者出现发绀、喉头呼噜作响、烦躁、冷汗等，需立即处理。生死时速，咯血窒息的抢救非常重要，其方法如下：

1.保持气道通畅，进行体位引流。方法是抱起患者，使其头朝下或以头低脚高45°俯卧位，将口撬开，拍背。

2.气管插管，吸出积血。

3.支气管镜下吸出气道内血块。

4.其他抢救手段，如抗休克，纠正电解质紊乱及酸碱失衡，输血等。