糖尿病酮症酸中毒的诊治

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是常见的、严重的糖尿病急性并发症之一。部分患者仅表现为糖尿病酮症。DKA常发生于1型糖尿病(T1DM)。2002年来自美国的调查显示，T1DM患者DKA的发生率为8次/100人年。广东省调查显示，T1DM患者的DKA发生率达26.4次/100人年。近20%的T1DM曾经历高血糖和DKA。2型糖尿病常在急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等诱因下发生DKA。美国人群妊娠合并糖尿病和妊娠期糖尿病中DKA发生率为0.5%～3.0%。

诊断 对糖尿病患者出现口渴、多饮、多尿加重，出现恶心、呕吐或厌食、纳差、乏力，昏迷、酸中毒、失水、呼吸有酮味、低血压或休克者，应行实验室检查，以明确诊断，及时治疗。诊断DKA需符合以下3个条件：①高血糖(血糖＞13.9 mmoL/L)；②酮症；③酸中毒(pH＜7.3，HCO3-＜15 mmoL/L)。

鉴别诊断 首先，与其他原因引起的酮症酸中毒鉴别，如饥饿性酮症，饥饿不易引起酮症，但是在孕妇当中易发生，因孕妇易出现饥饿状态，应注意鉴别。其次，乙醇性酮症酸中毒，有饮酒史但血糖不高可以帮助鉴别。另外，糖尿病出现意识障碍还应注意与脑血管意外、尿毒症、低血糖昏迷、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒等鉴别。

治疗 ①补液：DKA存在严重的体内失水，补液治疗是DKA治疗的首要措施，也是治疗的基础。只有充分补液后使有效血容量恢复，胰岛素才能发挥正常的生理效应。应视患者的脱水程度、年龄、心肺功能来决定补液的量及速度。②胰岛素治疗。③补钾：由于患者体内缺钾，当患者尿量≥40 mL/h，血钾正常或偏低，即可在胰岛素及补液治疗的同时静脉补钾。尿量＜30 mL/h或无尿者暂缓补钾，待尿量增加和血钾下降时再补充。治疗前血钾增高者暂不补钾，在治疗过程中密切监测血钾的变化，视情况及时补钾。能进食者，可改为口服补钾，3～6 g/d，持续5～7 d。④纠正酸中毒。⑤控制诱因：积极控制感染、心肌梗死、外科疾患及胃肠疾患等。⑥防治并发症。